电子病历质控系统操作手册.docxVIP

电子病历质控系统操作手册

一、系统登录与权限管理

1.用户登录

打开电子病历质控系统登录页面（需通过医院内网或指定VPN访问），在账号输入框输入工号，密码框输入初始密码（首次登录需修改，默认密码为身份证后6位或由管理员统一分配）。点击“登录”按钮，系统自动验证身份。若提示“账号或密码错误”，请检查输入是否有误；连续3次错误将锁定账号，需联系系统管理员解锁。

2.角色选择与权限分配

登录成功后，系统根据用户角色自动跳转至对应操作界面。系统预设三类角色：

-临床医生：具备病历录入、编辑、提交、查看实时质控提示功能；

-质控员：具备终末病历质控、问题标记、统计分析、反馈医生修改功能；

-系统管理员：具备规则配置、权限管理、基础数据维护、日志查询功能。

管理员可通过“系统设置-权限管理”模块调整角色权限：选择目标用户，勾选或取消对应功能权限（如“终末质控”“规则配置”），点击“保存”完成分配。权限变更即时生效，用户需重新登录后生效。

二、病历录入与编辑操作

（一）门急诊病历录入

1.临床医生登录后，点击左侧导航栏“病历录入”-“门急诊病历”，系统自动检索当前医生门诊患者列表（按就诊时间排序）。选择患者姓名或输入就诊卡号，进入录入界面。

2.录入界面分为“结构化字段”和“自由文本”两部分：

-结构化字段：包括主诉、现病史、既往史、体格检查（体温、血压等）、辅助检查结果（检验/影像报告自动抓取）、初步诊断（从诊断库中选择，支持模糊搜索）；

-自由文本：用于补充结构化字段未覆盖的内容（如患者特殊主诉描述），支持复制粘贴（需保留原始内容标记，避免直接复制模板未修改）。

3.录入过程中，点击“附件上传”可添加检查报告图片（支持JPG、PNG格式，单文件≤5MB）或PDF格式的外院病历。上传后系统自动生成附件列表，可点击预览。

4.录入完成后，点击“保存”（暂存未完成病历，支持后续继续编辑）或“提交”（提交至质控环节，提交后不可直接修改，需通过“病历修改申请”流程）。提交时系统自动触发实时质控（详见第三节），若存在严重问题（如主诉缺失），系统弹出提示框阻止提交，需修改后重新提交。

（二）住院病历录入

1.医生登录后，点击“病历录入”-“住院病历”，输入患者住院号或选择在院患者，进入录入界面。住院病历包含入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录、出院记录等子类，需按时间顺序依次录入。

2.入院记录录入需在患者入院后24小时内完成（系统自动倒计时提醒），包含一般情况（姓名、年龄、婚姻状况）、主诉（20字以内，突出主要症状+时间）、现病史（按时间顺序描述病情演变，重点记录阳性症状及鉴别诊断相关阴性症状）、既往史（高血压、糖尿病等慢性病需标注确诊时间及用药）、体格检查（阳性体征需详细描述部位、性质）、辅助检查（自动同步入院前24小时内的检验/影像结果）、初步诊断（主诊断在前，次诊断在后，需与病史逻辑一致）。

3.日常病程记录需每日录入（病危患者至少1次/日，病重患者至少2次/3日，病情稳定患者至少1次/3日），内容包括病情变化、诊疗措施调整（如更改抗生素）、上级医师查房意见（需标注查房医师姓名及职称）、患者及家属沟通记录（如手术风险告知）。录入时可调用“病程模板”（如“术后第1天病程模板”），但需修改个性化内容（如具体体温值、引流液量），避免模板化重复。

4.手术记录由主刀医生在术后24小时内录入，需包含手术时间、麻醉方式、切口类型、术中所见（如肿瘤位置、大小）、手术步骤（关键操作需详细描述）、切除标本送检情况。系统自动关联手术申请单、麻醉记录单，确保信息一致。

5.出院记录需在患者出院后24小时内完成，包含入院情况、诊疗经过（重点记录关键治疗措施及效果）、出院诊断（需与入院诊断对比，标注“治愈”“好转”“未愈”）、出院医嘱（用药名称、剂量、频次，复诊时间及科室）。

（三）病历版本管理

系统自动保存病历所有修改记录，点击“版本历史”可查看每次修改的时间、修改人、修改内容（红色标注新增，删除内容灰色显示）。若需恢复历史版本，选择目标版本点击“恢复”，系统弹出确认框（提示“恢复后当前版本将被覆盖”），确认后生效。

三、质控规则配置与实时质控

（一）质控规则配置（管理员操作）

1.管理员登录后，点击“质控管理”-“规则配置”，进入规则库界面。规则分为三类：

-基础规则：必填字段（如主诉、初步诊断）、格式规范（如日期格式“YYYY-MM-DD”）、值域限制（如年龄≥0且≤150）；

-逻辑规则：诊断与病史关联（如诊断“肺炎”需现病史中描述“发热、咳嗽”）、检查与诊断匹配（如诊断“骨折”需关联