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恶劣心境病历范文

患者张XX，女，32岁，已婚，公司行政主管，因“情绪低落、兴趣减退伴易疲劳2年余，近3月加重”于2023年9月15日就诊。

一、现病史

患者2021年6月无明显诱因渐起情绪低落，自述“开心不起来，以前喜欢的追剧、和朋友聚餐现在都觉得没劲儿”。初始未予重视，仅认为是工作压力大。2021年10月起症状加重，自觉精力明显下降，每日晨起即感“全身像灌了铅”，完成日常工作需耗费比以往多一倍的时间，原负责的项目进度滞后，被部门领导约谈。此时开始出现睡眠问题，入睡需1-2小时，夜间易醒（每周3-4次），醒后难以再眠，次日头晕、注意力不集中，曾因漏发重要文件被通报批评。食欲渐减，每餐仅进食平时1/2量，半年内体重从65kg降至58kg（未刻意节食）。

2022年起，患者自觉“对什么都提不起劲”，周末宁可在家卧床也不愿外出，与丈夫的交流从每日1小时缩减至10分钟，常因丈夫提议“出去走走”而烦躁，争吵后自责“我怎么这么没用”。曾自行购买安神补脑液服用1月，无明显改善。2022年7月，因长期效率低下被调整至后勤岗位，自觉“被边缘化”，自我评价降至“我是个拖累”，偶有“活着没意思”的念头，但无具体自杀计划或行动。

近3月症状进一步加重：情绪低落呈“晨重夜轻”，晨起时胸口发闷，需静坐半小时才能起床；工作中反复核对文件仍出错，上周因误填报销单被财务提醒，回家后躲在卫生间哭半小时；社交完全回避，同学聚会、亲戚婚礼均以“身体不舒服”推脱；睡眠障碍升级为凌晨3-4点固定早醒，醒后脑海中反复回想“今天又要出错了”“同事肯定看不起我”；食欲极差，每日仅喝1杯粥，体重降至55kg。因“实在撑不下去”，由丈夫陪同就诊。

病程中无幻觉、妄想，无自伤行为，无高热、抽搐，无明显兴奋话多或活动增多，饮食、二便正常（除上述食欲减退）。

二、既往史

体健，否认高血压、糖尿病、甲亢等慢性病史；2018年因阑尾炎行腹腔镜手术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。

三、个人史

出生于XX市，足月顺产，发育正常；父母为中学教师，对其要求严格（如小学成绩需保持班级前5），患者自幼性格内向、敏感，遇挫折易自我反省；大学主修行政管理，毕业后入职现公司，工作认真，28岁晋升主管；29岁结婚，夫妻关系和睦（发病前）；无烟酒等不良嗜好；月经规律（周期28-30天），末次月经2023年8月28日，无痛经。

四、家族史

母亲45岁起反复诉“失眠、头晕”，诊断“神经衰弱”，未系统治疗；父亲体健；弟弟无精神异常史；否认两系三代内重性精神病家族史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP110/70mmHg；发育正常，营养中等（BMI19.3）；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

六、精神检查

-一般表现：意识清晰，年貌相符，衣着整洁但略显松散；被动接触，需家属提示方回答问题，语速缓慢（约每分钟80字），语音低弱。

-认知活动：时间、地点、人物定向力完整；注意力不集中（要求复述“4-7-2-9-5”时，首次错误为“4-7-9-2-5”，经提醒后正确）；记忆力可（能准确回忆近3日饮食内容及2021年工作变动细节）；未引出幻觉、妄想。

-情感活动：情绪低落，交谈中多次叹气，提及工作失误时眼眶湿润，自述“心里像压了块石头，没什么能让我高兴”；情感反应与内心体验一致，无情感倒错；对未来悲观，认为“这样下去只会更糟”。

-意志行为：意志活动减退，主动活动减少（“能坐着绝不站着，能躺着绝不坐着”）；无冲动、攻击行为；社交回避（“见人要打招呼，好累”）。

-自知力：存在，承认“情绪有问题”，主动要求治疗。

七、辅助检查

-实验室检查：血常规（WBC6.2×10?/L，Hb125g/L，PLT210×10?/L）、肝肾功能（ALT25U/L，Scr78μmol/L）、甲状腺功能（FT34.2pmol/L，FT413.5pmol/L，TSH2.1mIU/L）、电解质（K?4.1mmol/L，Na?138mmol/L）均未见异常；性激素六项（E245pg/mL，FSH6.2mIU/mL，LH4.1mIU/mL）在正常范围。

-影像学检查：心电图（窦性心律，正常心电图）、头颅CT（未见脑实质及结构异常）。

-心理测评：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分18分（轻度抑郁）；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分（