恶性肿瘤患者主任医师查房记录范文.docxVIP

恶性肿瘤患者主任医师查房记录范文

2024年3月15日星期五上午9:00主任医师查房记录

汇报医师（住院医师张XX）：患者王XX，男性，65岁，主因“右肺腺癌术后1年余，发现纵隔淋巴结转移2周”入院。现病史：2023年1月因“咳嗽伴痰中带血2周”就诊外院，胸部增强CT提示右肺上叶占位（大小约3.5cm×3.0cm），纵隔4R区淋巴结肿大（短径0.8cm）。经超声支气管镜（EBUS）穿刺活检，病理回报：腺癌（TTF-1阳性，Napsin-A阳性），基因检测示EGFR19外显子缺失突变（19DEL），PD-L1表达（CPS=2）。2023年2月行“胸腔镜下右肺上叶切除术+系统性淋巴结清扫术”，术后病理：肺腺癌（腺泡型为主，大小3.2cm×2.8cm），脏层胸膜侵犯（PL1），支气管切缘阴性，淋巴结转移（2/15，N2），分期pT2aN2M0（ⅢA期）。术后按NCCN指南予辅助化疗（培美曲塞0.8gd1+卡铂AUC=5d1，q3w），共4周期，过程顺利，无Ⅲ级以上不良反应。2023年7月起口服奥希替尼80mgqd靶向治疗，定期复查（每3个月胸部CT+肿瘤标志物），未见复发征象。2024年2月25日复查胸部增强CT示：纵隔4R区淋巴结肿大（短径1.8cm），较前（2023年11月CT短径0.9cm）明显增大，代谢活跃（PET-CT提示SUVmax=8.2）；余双肺、肝脏、骨骼未见明确转移灶。2024年3月1日在超声支气管镜下穿刺纵隔淋巴结，病理回报：腺癌（结合免疫组化符合肺原发），基因检测示EGFR19DEL（丰度45%），新增MET扩增（GCN=6），PD-L1表达（CPS=15）。患者近1周自觉阵发性干咳，夜间加重（影响睡眠），伴乏力（PS评分1分），无发热、胸痛、咯血，食欲较前减退（每日进食约平时2/3），体重近1月下降2kg（原体重68kg，现66kg）。既往史：高血压病史5年（最高150/90mmHg），规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制120-130/70-80mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。个人史：吸烟40年（20支/日），已戒3年；少量饮酒（白酒约50ml/周），已戒2年；职业为教师，无粉尘接触史。家族史：父亲因“肺癌”去世（72岁），母亲健在（85岁，体健）。

查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；身高172cm，体重66kg，BMI22.3kg/m2；神志清，精神可，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结：双侧锁骨上、腋窝未触及肿大淋巴结，颌下可触及1枚淋巴结（0.5cm×0.3cm，质软，活动度可，无压痛）；头颈部无异常；胸廓对称，右侧胸壁可见手术瘢痕（长约5cm），无红肿、渗液；双肺呼吸音清，右肺上叶呼吸音略低，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿；神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规：WBC6.2×10?/L，NEUT%65%，Hb120g/L（正常130-175g/L），PLT220×10?/L；生化：ALT25U/L，AST28U/L，ALB35g/L（正常35-55g/L），GLO30g/L，Scr78μmol/L，eGFR85ml/min；肿瘤标志物：CEA18.5ng/ml（正常0-5ng/ml），CA12532U/ml（正常0-35U/ml），CYFRA21-16.2ng/ml（正常0-3.3ng/ml）；凝血功能：PT12.5s，APTT32.0s，D-二聚体0.3mg/L；心电图：窦性心律，正常心电图；心脏超声：左室射血分数（LVEF）65%，各瓣膜结构未见异常；肺功能：FEV1/FVC75%，FEV1占预计值70%（轻度阻塞性通气功能障碍）。

当前治疗：①靶向治疗：暂停奥希替尼（因出现转移，需评估耐药机制）；②对症支持：复方甲氧那明胶囊2粒tid（止咳），甲地孕酮160mgqd（改善食欲），多糖铁复合物胶囊0.15gqd（纠正轻度贫血）；③基础疾病管理：苯磺酸氨氯地平5mgqd（控制血压）；④营养支持：肠内营养乳剂（TPF）500mlqd（口服）。

住院医师分析：患者诊断明确：右肺腺癌术后复发（cT0N2M0，ⅢB期），EGFR19DEL突变（原发）+MET扩增（继发耐药），PD-L1CPS=15；目前主要矛盾为术后复发转移，需制定个体化治疗方案。难点在于：①奥希替尼耐药机制为MET扩增（约占EGFR-TKI耐药的5%-10%），单纯继续靶向治疗可能效果有限；②患者PS评分1分，需兼顾疗效与耐受性；③纵隔淋巴结