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中医诊疗护理记录电子模板

一、电子模板设计的核心理念

电子模板的设计，首先应首重中医特色。必须紧扣“理法方药”一体化的诊疗路径，突出“辨证论治”的核心地位。模板的架构应能引导医务人员系统采集与中医辨证相关的信息，如病史中的寒热、汗、痛、饮食、二便、睡眠、情绪等，以及舌象、脉象等关键体征。其次，强调规范实用。模板应符合国家及行业相关法规与标准要求，字段设置力求科学、精炼，避免冗余，同时又能满足临床实际工作需求，便于医务人员快速、准确地完成记录。再者，力求兼容拓展。电子模板应具备良好的兼容性，能与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等其他系统顺畅对接，实现数据共享。同时，应预留拓展空间，以适应未来业务发展和技术升级的需要。最后，兼顾数据安全与隐私保护，这是所有医疗信息系统建设的基本前提。

二、电子模板的主要构成模块

一份结构完整、内容详实的中医诊疗护理记录电子模板，通常应包含以下核心模块。各模块的设置需环环相扣，体现中医临床思维的逻辑性。

（一）基本信息模块

（二）诊疗记录核心模块

1.主诉

简明扼要地记录患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及持续时间。要求精炼准确，高度概括。

2.现病史

详细记录疾病的发生、发展、演变过程，诊治经过及目前情况。此部分应引导记录与中医辨证密切相关的信息，如发病诱因（外感、情志、饮食、劳倦等），疾病发展的时间节点与主要症状变化，伴随症状（如寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目等），以及曾接受过的中西医诊疗措施及其效果。尤其要关注当前症状与中医“证”相关的细节描述。

3.既往史、个人史、婚育史、家族史

根据患者具体情况和病情需要，选择性详细记录。既往史需关注与当前疾病相关的病史及重要脏器功能状况；个人史可涉及生活习惯、工作环境、特殊经历等，这些对中医体质辨识和病因分析有重要参考价值。

4.四诊信息采集

此为中医辨证的关键依据，需细致周全。

*望诊：重点记录神色、形态、面色、目色、咽喉、皮肤、分泌物、排泄物等。舌象需单列，详细记录舌质（颜色、形态、动态）、舌体（胖瘦、老嫩、齿痕、裂纹等）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱等），必要时可上传舌象照片。

*闻诊：记录患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音，以及有无特殊气味。

*问诊：除在现病史中已体现的部分外，可在此模块对一些共性或针对性的中医问诊要点进行梳理和补充，确保信息无遗漏。

*切诊：重点记录脉象，需注明寸关尺三部的脉象特征（浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等），以及有无特殊脉象。同时，可记录腹诊、按诊等其他触诊信息。

5.辅助检查

记录患者本次就诊及近期相关的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，供辨证参考，并与中医证候进行对比分析。

6.中医诊断

*病名诊断：可依据国家标准或行业标准的中医病名进行诊断。

*证型诊断：这是核心，需明确写出证型，如“肝郁脾虚证”、“风热犯肺证”等。若为复合证型，应主次分明。

7.治法

根据辨证结果确立的治疗法则，如“疏风清热，宣肺止咳”、“健脾益气，渗湿止泻”等。

8.处方

*针灸/推拿/理疗等非药物疗法处方：若采用，需记录具体穴位、手法、强度、留针时间、频次、疗程等。

*西药处方：若有必要开具西药，亦应规范记录。

9.医嘱与调护

*用药指导：关于中药煎煮方法、服用注意事项等。

*生活调摄：根据患者证型和病情，给出饮食宜忌、情志调摄、起居作息、运动锻炼等方面的具体建议。这是中医“治未病”和整体调理思想的重要体现。

*复诊医嘱：明确复诊时间、注意事项及需观察的症状变化。

10.诊疗小结与病情评估

简要总结本次诊疗的核心内容，对患者病情进行初步评估，记录重要的医患沟通内容。

（三）护理记录模块（若与诊疗记录结合或独立成篇）

若模板包含护理记录，则应体现中医护理特色：

*护理评估：基于中医四诊，对患者的生理、心理、社会状况及中医证候相关的护理问题进行评估。

*护理诊断/问题：根据评估结果提出。

*护理计划与措施：如情志护理、饮食护理（食养指导）、起居护理、用药护理（给药方法、时间、观察疗效及不良反应）、中医特色护理技术操作记录（如穴位贴敷、艾灸、拔罐等的操作过程、患者反应）。

*护理效果评价：对护理措施的落实情况及效果进行记录。

*病情观察记录：记录患者生命体征、症状变化、舌脉象变化、情绪、睡眠、饮食、二便等情况，特别是与中医辨证施护相关的指标。

（四）后续记录模块

如复诊记录、出院小结（若为住院模板）等。复诊记录应重点记录病情变化、证型演变、治法方药调整及疗效反馈。

三、电子模板的使用与管理

电子模板的价值不仅在于其设计，更在于其规范使用与有效管理。医疗机构应组织相关医务人员进行