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2025年医保中心内控年度工作计划(3篇)

2025年医保中心内控年度工作计划

一、工作目标

在2025年，医保中心内控工作将以保障医保基金安全、提升服务质量、规范业务流程为核心目标。通过加强内部控制，确保医保政策的准确执行，提高医保基金使用效率，防止基金风险，为参保群众提供更加优质、高效、安全的医保服务。具体量化目标为：医保基金安全风险事件发生率控制在1%以内，业务流程合规率达到98%以上，参保群众满意度提升至95%以上。

二、具体工作内容与措施

（一）完善内控制度建设

1.梳理与修订现有制度

对现有的医保内控规章制度进行全面梳理，结合国家最新的医保政策和法规要求，以及医保业务发展的实际情况，对不适应的条款进行修订和完善。例如，针对门诊共济保障政策的实施，调整门诊费用报销审核制度，明确共济账户使用规则和审核要点。在3月底前完成制度梳理工作，并形成修订草案。

2.建立健全风险评估制度

制定详细的医保基金风险评估指标体系，涵盖医保基金收支平衡、参保人员结构变化、医疗费用增长趋势等多个方面。每季度开展一次风险评估工作，通过数据分析和专家论证，及时发现潜在的风险点，并制定相应的风险应对措施。例如，当发现某类疾病的医疗费用异常增长时，及时开展专项调查，分析原因并调整医保支付政策。

3.加强制度执行监督

建立制度执行监督机制，定期对各部门和岗位的制度执行情况进行检查和评估。设立专门的监督小组，通过日常检查、专项审计等方式，确保各项制度得到严格执行。对于违反制度的行为，要严肃追究相关人员的责任。

（二）加强业务流程控制

1.参保登记与缴费管理

优化参保登记流程，实现线上线下一体化办理。加强与税务、民政、公安等部门的数据共享，确保参保人员信息的准确性和完整性。在缴费管理方面，建立欠费提醒机制，及时督促参保单位和个人按时缴费。同时，对缴费基数的申报进行严格审核，防止漏报、瞒报现象的发生。

2.待遇审核与支付

严格执行医保待遇审核标准，规范审核流程。加强对医疗费用的审核力度，建立人工审核与智能审核相结合的审核模式。利用大数据分析技术，对异常医疗费用进行筛查和预警。在支付环节，完善支付审批制度，确保医保基金准确、及时支付到定点医疗机构和参保人员手中。

3.定点医疗机构管理

加强对定点医疗机构的协议管理，定期对定点医疗机构的服务质量、医疗费用控制等情况进行考核。建立定点医疗机构退出机制，对于违反医保协议的医疗机构，要及时进行处理。同时，加强与定点医疗机构的沟通与协作，共同做好医保服务工作。

（三）强化财务内部控制

1.预算管理

科学编制医保基金预算，提高预算的准确性和合理性。加强对预算执行情况的监控和分析，定期对预算执行情况进行评估和调整。严格控制预算外支出，确保医保基金的收支平衡。

2.收支管理

规范医保基金收入和支出的核算，确保基金收支数据的真实、准确。加强对医保基金收入的征管，防止基金流失。在支出方面，严格按照规定的范围和标准进行支付，加强对大额医疗费用的审核和监管。

3.资产管理

建立健全医保中心的资产管理制度，加强对固定资产和流动资产的管理。定期对资产进行清查和盘点，确保资产的安全和完整。合理配置资产，提高资产使用效率。

（四）加强信息系统内部控制

1.系统安全管理

加强医保信息系统的安全防护，建立多层次的安全防护体系。定期对系统进行安全评估和漏洞修复，防止黑客攻击和数据泄露。制定信息系统应急预案，确保在系统出现故障或遭受攻击时能够及时恢复。

2.数据质量管理

加强对医保数据的质量管理，建立数据质量监控机制。定期对数据进行清洗和整理，确保数据的准确性和完整性。加强对数据访问的权限管理，防止数据被非法篡改和滥用。

3.信息化建设与升级

根据医保业务发展的需要，及时对医保信息系统进行升级和优化。加强与其他部门信息系统的对接和整合，实现数据共享和业务协同。推广应用新技术，如区块链、人工智能等，提高医保服务的智能化水平。

（五）加强内部审计与监督

1.定期开展内部审计

每半年开展一次内部审计工作，对医保中心的业务流程、财务收支、信息系统等方面进行全面审计。审计内容包括制度执行情况、资金使用效益、数据质量等。审计结束后，要及时出具审计报告，提出整改建议，并跟踪整改落实情况。

2.加强监督检查

建立常态化的监督检查机制，定期对各部门和岗位的工作进行监督检查。加强对重点业务环节和关键岗位的监督，防止出现违规操作和腐败行为。鼓励员工参与内部监督，对发现的问题及时进行举报和处理。

（六）加强人员培训与教育

1.业务培训

定期组织业务培训，提高员工的业务水平和专业技能。培训内容包括医保政策法规、业务流程、审核标准等。邀请专家学者和业务骨干进行授课，采用案例分析、模拟操作等方式，增强培训效果。

2.廉政教育

加强