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非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施

非计划性拔管（UnplannedExtubation，UEX）是指患者在未经医护人员同意的情况下自行拔除导管，或因护理操作不当、固定不牢等原因导致的导管意外脱落，是临床常见的护理不良事件。此类事件不仅可能延长患者住院时间、增加医疗成本，更可能引发出血、感染、气道梗阻等严重并发症，甚至危及生命。结合近三年某三级医院120例UEX事件的回顾性分析（其中气管插管43例、中心静脉导管31例、鼻胃管28例、导尿管18例），从患者、医护、导管、环境四个维度梳理根本原因，并提出针对性整改措施如下：

一、非计划性拔管的主要原因分析

（一）患者因素：个体差异与主观行