肺心病soap病历书写范文.docx

肺心病soap病历书写范文

S（主观资料）

患者王××，男，72岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促8年，加重伴双下肢水肿1周”于2024年3月12日10:00步行入院。

主诉清晰，患者自述15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，以晨起为著，无发热、胸痛或咯血，未系统诊治，症状逐年加重。8年前开始出现活动后气促（如爬2层楼梯即需休息），外院诊断“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，予“沙丁胺醇气雾剂”缓解症状，但未规律用药。近3年气促逐渐加重，日常平地行走50米即感呼吸困难，偶有夜间憋醒，需高枕卧位。1周前因受凉后咳嗽加剧，痰转为黄色脓痰，量增至50m