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腰椎骨质增生病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[具体住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰痛[X]年，加重伴右下肢放射痛[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下出现腰痛，疼痛性质为酸痛，程度较轻，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后腰痛症状时有发作，劳累、久站、久坐后症状加重，休息后可减轻。近[X]天来，患者因搬重物后腰痛症状明显加重，呈刺痛样，疼痛向右下肢放射，放射至右小腿外侧及足背，伴有右下肢麻木、无力，行走约[X]米即感疼痛难忍，需休息片刻后才能继续行走，夜间睡眠受影响，翻身困难。患者自发病以来，精神欠佳，食欲一般，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，饮酒[X]年，平均[X]两/天。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱及四肢见专科检查。肛门及外生殖器未查。

（三）专科检查

1.腰椎外观：腰椎生理曲度变直，腰部肌肉紧张，以右侧为著，腰[X]棘突旁及椎旁肌肉有明显压痛，叩击痛阳性，并向右下肢放射。

2.腰椎活动度：前屈[X]°，后伸[X]°，左侧弯[X]°，右侧弯[X]°，旋转[X]°，活动明显受限。

3.直腿抬高试验：左侧直腿抬高试验阴性，右侧直腿抬高试验阳性，抬高角度约[X]°，加强试验阳性。

4.股神经牵拉试验：双侧股神经牵拉试验阴性。

5.下肢肌力及感觉：右下肢肌力较左侧减弱，拇背伸肌力Ⅳ级，其余各肌群肌力Ⅴ级。右小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧肢体感觉正常。

6.反射：双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

2.尿常规：未见明显异常。

3.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

4.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，凝血酶时间[X]秒。

5.血沉：[X]mm/h。

6.C反应蛋白：[X]mg/L。

（二）影像学检查

1.X线检查：腰椎正侧位片显示腰椎椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，腰椎生理曲度变直。

2.CT检查：腰椎CT平扫显示腰[X]椎体后缘骨质增生，硬膜囊及右侧神经根受压。

3.MRI检查：腰椎MRI检查进一步明确腰[X]椎间盘退变，髓核突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，同时可见腰椎椎体骨质增生。

十、初步诊断

1.腰椎骨质增生症

2.腰[X]椎间盘突出症

十一、诊断依据

（一）临床表现

1.反复腰痛[X]年，加重伴右下肢放射痛[X]天，符合腰椎骨质增生及椎间盘突出症的慢性病程及急性发作特点。

2.腰痛向右下肢放射，伴有右下肢麻木、无力，行走困难，提示神经根受压。

3.腰部肌肉紧张，腰[X]棘突旁及椎旁肌肉压痛、叩击痛阳性，直腿抬高试验及加强试验阳性，右下肢肌力减弱，皮肤感觉减退，均支持腰椎病变压迫神经根的诊断。

（二）辅助检查

1.X线检查显示腰椎椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，提示腰椎骨质增生及椎间盘退变。

2.CT检查明确腰[X]椎体后缘骨质增生，硬膜囊及右侧神经根受压。

3.MRI检查进一步证实腰[X]椎间盘突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，同时可见腰椎椎体骨质增生，为诊断提供了更准确的影像学依据。