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医学环境案例圈层教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线摸爬滚打了15年的护理带教老师，我始终相信：医学教育的生命力，从来不在课本的字里行间，而在真实病例的“圈层”里——那是患者的体温、家属的焦虑、仪器的滴答声，是护理措施落实时的每一次弯腰、每一句解释、每一次观察。所谓“圈层教学”，于我而言，是把单一的“技能传授”拆解成“病例-评估-诊断-干预-反馈”的环状链条，让学习者在“知其然”的基础上“知其所以然”，更在“做中学”里体会“以患者为中心”的温度。

去年春天，我在普外科带教时遇到的一位胃癌术后患者老陈（化名），成了最生动的“圈层教学”载体。从他被推出手术室的那一刻起，从实习护士到低年资护师，从生命体征监测到心理支持，每一个环节都像剥洋葱般层层展开，既暴露问题，也生长经验。今天，我想以这个案例为切口，和大家一起还原一次真实的“圈层教学”过程——不是照本宣科的模板，而是有血有肉的临床实践。

02病例介绍

病例介绍老陈，62岁，退休工人，因“上腹部隐痛3月，加重伴黑便1周”入院。胃镜提示胃窦部溃疡型腺癌（病理证实），CT未见远处转移，完善术前检查后行“远端胃癌根治术（BillrothⅡ式吻合）”，手术历时3小时，术中出血约150ml，未输血，安返病房时携带胃肠减压管、腹腔引流管各1根，导尿管1根，切口敷料干燥，生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。

老陈是家里的“主心骨”，老伴儿有糖尿病，儿子在外地工作，术前他总说“没事，动个手术就好了”，但我注意到他签字时手在抖；术后第一天，他疼得咬着牙说“忍忍就过去了”，可监护仪上的心率一度飙到110次/分。这样的“矛盾”，恰恰是临床护理的关键——患者说的“没事”，可能藏着未被看见的恐惧；家属说的“听医生的”，可能需要更具体的指导。

03护理评估

护理评估接到老陈的护理任务后，我带着3名实习护士和2名低年资护士开了个小会：“评估不是填表格，是‘看见’患者。我们分生理、心理、社会三个圈层，半小时后汇报。”

生理圈层评估生命体征：术后6小时内每30分钟监测1次，血压波动在118-128/70-80mmHg，脉搏85-95次/分（疼痛时偏高），呼吸18-22次/分，体温36.5-37.2℃（无发热）。管道管理：胃肠减压管引出淡绿色液体，每小时约20-30ml，通畅无打折；腹腔引流管引出淡血性液体，24小时总量约150ml（符合术后早期渗出特点）；导尿管引流通畅，尿液澄清，24小时尿量约1800ml（≥0.5ml/kg/h）。切口与疼痛：腹部正中切口约15cm，敷料干燥无渗液，触诊无皮下积气；疼痛评估（NRS）：静息时4分，咳嗽/翻身时6分，患者主诉“像有人扯着肚子”，伴肩部牵涉痛（可能与二氧化碳气腹残留有关）。123

生理圈层评估营养与代谢：术前体重62kg（身高170cm，BMI21.5），近3月体重下降5kg；术后禁食，静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（热卡约1800kcal/d），血生化提示白蛋白32g/L（偏低），血钾4.1mmol/L（正常）。

心理圈层评估老陈术前表现出“过度坚强”：拒绝家属陪床，说“别耽误你们上班”；术后却频繁询问“什么时候能吃饭”“会不会复发”，夜间睡眠浅，易惊醒。老伴儿偷偷告诉我：“他平时连针都怕打，这次硬撑着，我看着心疼。”这提示老陈存在“疾病不确定感”和“角色适应不良”，需要针对性心理干预。

社会支持圈层评估家庭支持：儿子请假陪床3天，之后需返岗，主要照顾者将转为老伴儿（需控制自身血糖）；经济状况：有职工医保，自费部分可承担；社会关系：老陈是社区志愿者，平时热心，但生病后“怕给人添麻烦”，社交圈暂时封闭。

“现在你们告诉我，哪个评估点最容易被忽略？”我问实习护士小李。她想了想说：“可能是心理和社会支持，我们总想着测血压、换敷料，却没注意患者偷偷抹眼泪。”没错——护理评估的“圈层”，正是从“疾病”到“人”的跃迁。

04护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题（按优先级排序）：01急性疼痛（与手术创伤、管道刺激有关）——NRS评分4-6分，影响休息与早期活动。02营养失调：低于机体需要量（与术后禁食、肿瘤消耗、白蛋白降低有关）——目标：住院期间白蛋白≥35g/L。03潜在并发症：吻合口瘘、腹腔感染、深静脉血栓（DVT）（与手术创伤、术后活动减少有关）。04焦虑（与疾病预后、家庭照护能力不足有关）——表现为睡眠障碍、反复询问病情。05知识缺乏（缺乏术后饮食、活动、管道护理的相关知识）——患者及家属对“何时拔管”“如何活动”存在认知盲区。06

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