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内科病房临床案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言清晨五点半的内科病房，消毒水的气味混着晨间护理的脚步声在走廊里流动。我站在护士站核对今日重点患者的护理计划时，目光落在3床李大爷的病历上——那是一位因“持续性胸痛6小时”入院的68岁男性患者，此刻他正半靠在病床上，心电监护仪的绿色波形规律跳动，可他攥着被角的手仍微微发颤。

作为从业12年的内科责任护士，我深知每一个临床案例都是一本“活教材”：它不仅记录着疾病的演变，更串联起护理评估、干预、教育的全流程。在内科病房，患者多为慢性病急性发作或多系统受累的老年群体，病情变化快、护理需求复杂。通过系统的案例分析，我们能更精准地捕捉“人”的需求，而非单纯“病”的指标。今天，我想以李大爷的案例为线索，和大家一起拆解内科护理的核心逻辑——从“发现问题”到“解决问题”，从“疾病护理”到“全人照护”。

02病例介绍

病例介绍李大爷是我上周三夜班收治的患者。记得那天晚上9点，120急救车呼啸着停在住院部楼下，随车医生边推平车边喊：“68岁男性，主诉胸骨后压榨性疼痛6小时，含服硝酸甘油2片未缓解，有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，但近3个月自测血压波动在150-160/90-100mmHg。”

入院时查体：体温36.5℃，脉搏98次/分（律齐），呼吸22次/分，血压165/105mmHg；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，双肺底可闻及细湿啰音；主诉“胸口像压了块大石头，后背也跟着疼”，疼痛评分（NRS）7分。急诊心电图提示：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）。结合症状、心电图及心肌损伤标志物，初步诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，予急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）开通前降支，术中植入支架1枚，术后转入我科继续治疗。

病例介绍李大爷的老伴张阿姨全程攥着他的手，反复问：“大夫，他以后还能爬楼梯吗？”儿子小李是程序员，捧着笔记本电脑在病房外接工作电话，眉头皱成一团——这家人的焦虑，从入院那一刻就写在了脸上。

03护理评估

护理评估面对急性心梗术后患者，护理评估需“多维度、动态化”。我带着护理实习生小王一起，从生理、心理、社会三个层面展开：

生理评估（核心：生命体征与器官功能）循环系统：术后24小时内是心梗并发症高发期。李大爷术后血压135/85mmHg（较术前下降），心率78次/分（规律），双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及；切口处敷料干燥，无渗血渗液；听诊心音稍低钝，未闻及明显杂音。

呼吸系统：呼吸频率18次/分（较入院时改善），双肺底湿啰音减少，但仍需警惕心衰早期表现（如夜间阵发性呼吸困难）。

疼痛与活动：主诉胸痛缓解（NRS评分2分），但诉“全身没劲，翻身都吃力”；术后24小时需绝对卧床，肌力评估：四肢肌力5级（正常），但因疼痛和焦虑，主动活动意愿低。

实验室指标：术后6小时复查cTnI5.8ng/mL（仍处于上升期），CK-MB62U/L，BNP（脑钠肽）350pg/mL（正常＜100pg/mL），提示存在心肌损伤及轻度心功能不全。

心理评估（关键：疾病认知与情绪状态）李大爷文化程度不高，对“心肌梗死”的理解仅停留在“心脏病发作”，反复问：“是不是血管里长石头了？”张阿姨则自责“他最近总说胸口闷，我以为是累的，没催他看病”；小李坦言“工作忙，平时很少陪爸妈体检”，眼神里满是愧疚。三人共同表现出“不确定感”——担心再次发病、害怕生活不能自理、焦虑医疗费用（李大爷有城乡居民医保，但支架费用需自费部分仍让家庭有压力）。

社会评估（基础：支持系统与生活习惯）李大爷退休前是搬运工，长期体力劳动导致他“不把小毛病当回事”；饮食偏咸（张阿姨说“他顿顿要吃酱菜”），吸烟史30年（每天10支），偶尔饮酒；居家环境为6楼无电梯，日常活动以买菜、下棋为主，缺乏规律运动。

“小王，你看，评估不是填表格，是要把这些信息串起来——为什么他术前血压控制不好？可能和饮食咸、依从性差有关；为什么术后焦虑？和疾病认知不足、家庭支持方式单一有关。”我边记录边和小王解释，她若有所思地点头。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理诊断：

急性疼痛（与心肌缺血、坏死及介入术后组织反应有关）——依据：主诉胸痛（NRS评分7分→2分），面色苍白、皮肤湿冷。

活动无耐力（与心肌氧供减少、心输出量下降及术后限制活动有关）——依据：主诉“全身没劲”，术后24小时绝对卧床，主动活动意愿低。

焦虑（与疾病突然发作、预后不确定及经济压力有关）