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医学环境案例走访教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在病房门口，我习惯性地整理了一下白大褂的袖口，转身看向身后跟着的8名护理专业实习生。他们手里攥着笔记本，眼睛里既有期待又带着一丝紧张——这是他们第一次跟随临床带教老师进行「案例走访教学」。走廊里飘着淡淡的消毒水味，隔壁病房传来仪器的滴答声，这些再熟悉不过的场景，此刻在我眼里却多了几分「教学」的重量。

「同学们，」我轻轻叩了叩病房门，「今天我们要接触的，不是教科书上的『标准化病例』，而是一个真实的、会疼会笑、有血有肉的人。护理的本质，从来不是机械地执行操作，而是用专业和温度去回应个体的需求。等会儿大家注意观察患者的状态，记录时不仅要写生命体征，还要记下她说话的语气、家属的表情，这些细节，才是连接理论和实践的桥梁。」

前言门开了，56岁的张阿姨正半靠在病床上削苹果，床头的心电图机显示着规律的窦性心律。这是我们今天的教学案例主角——一位因「腰椎间盘突出症急性发作」入院的患者，病程、治疗、护理都典型，但又因个体差异而充满变数。接下来的3小时，我将带着学生们从病例梳理到护理全程，走完这堂「行走的护理课」。

02病例介绍

病例介绍张阿姨的病例本摊在床头柜上，封皮已经有些卷边，看得出家属经常翻找。我示意学生们围过来，一边翻页一边讲解：「先看基本信息：张某某，女，56岁，农民，因『腰痛伴左下肢放射痛7天，加重3天』于2024年3月12日入院。主诉很明确，但我们要追问的是『加重』的诱因——根据入院评估，患者7天前干农活时弯腰搬玉米袋后出现腰痛，当时以为是累的，贴了膏药没在意；3天前晨起时突然疼痛加剧，左下肢从臀部到小腿后侧像「过电一样」疼，不敢站立，这才由家人送来。」

「既往史方面，张阿姨有10年的慢性腰痛史，每年秋收后加重，但从未系统治疗过；否认高血压、糖尿病等慢性病，无手术史；过敏史阴性。」我指了指体格检查部分，「重点看专科情况：腰椎生理曲度变直，L4-5棘突旁压痛（++），左直腿抬高试验30阳性（加强试验阳性），左小腿外侧皮肤痛觉减退，足背伸肌力4级——这些体征都符合腰椎间盘突出症的典型表现。」

病例介绍「辅助检查是关键。」我翻开CT报告，「腰椎CT显示L4-5椎间盘向左后突出约7mm，硬膜囊及左侧神经根受压；血常规、肝肾功能无异常，排除感染或代谢性疾病。目前治疗方案：急性期绝对卧床，甘露醇脱水减轻神经根水肿，洛索洛芬钠镇痛，配合骨盆牵引。」

说到这里，张阿姨突然插了一句：「大夫，我这腿怎么越躺越沉呢？昨天还能勉强挪两步，今天连翻身都费劲。」学生小林立刻低头在本子上记，我冲她笑了笑：「这就是真实病例和教科书的区别——理论上绝对卧床是治疗基础，但患者的主观感受可能和预期不同，这正是我们需要重点评估的。」

03护理评估

护理评估「现在，我们从『生理-心理-社会』三个维度做系统评估。」我递给学生们评估量表，「先看生理评估。」

张阿姨仰卧在病床上，我让学生小刘触诊她的腰部：「注意，压痛点在L4-5棘突旁，深压时左下肢有放射痛，这是神经根受压的典型体征。」接着检查下肢：「左足背伸肌力4级（正常5级），说明神经功能受损；皮肤温度双侧对称，足背动脉搏动良好，排除血管性疼痛。疼痛评分呢？」张阿姨皱着眉：「白天躺着是5分（0-10分），晚上翻身的时候能到8分，跟针扎似的。」

「心理评估需要观察和沟通。」我转向张阿姨，「阿姨，您平时性格开朗吗？这次生病家里人能帮忙吗？」她叹了口气：「我老伴儿身体也不好，儿子在外地打工，家里还有3亩地没收拾……我这一躺，家里全乱套了。

护理评估」说话时，她的手指无意识地绞着被单，眼神有些闪躲——这是焦虑的典型表现。学生小吴小声说：「我刚才注意到她床头有半瓶没喝完的矿泉水，杯子上还沾着馒头渣，可能进食也受影响。」我点头：「对，疼痛会影响食欲，我们等会儿要评估24小时进食量。」

「社会评估方面，张阿姨是农民，经济来源主要靠种地和儿子打工，医疗费用大部分自费。」我指了指墙角的蛇皮袋，「那是她从家里带来的换洗衣物，还有给孙子织的毛衣——说明家庭角色重要，突然生病会产生强烈的『被需要感缺失』，这对心理状态影响很大。」

最后，我总结：「综合来看，生理上存在急性疼痛、神经功能障碍；心理上有焦虑、角色紊乱；社会层面则面临家庭支持不足、经济压力。这些都是后续护理诊断的依据。」

04护理诊断

护理诊断「护理诊断不是简单的『症状罗列』，而是基于评估结果的精准判断。」我在白板上写下关键词，「根据NANDA标准，结合张阿姨的情况，我们列出以下主要诊断：」

急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、局部炎症反应有关

依据：主诉腰痛及左下肢放射痛（VAS评分5-8分），L4-5棘突旁压痛（