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医院门诊病历填写规范标准

一、病历书写的重要性与意义

门诊病历作为医疗文书的重要组成部分，是记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的原始医疗档案。它不仅是临床医师进行医疗活动的客观记录，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、临床教学科研以及医保结算的重要依据。规范、完整、准确地填写门诊病历，则是保障医疗安全﹑提升医疗服务质量、维护医患双方合法权益不可或缺的基础环节。每一位临床医师都应充分认识到病历书写规范化对于医疗实践的深远意义，并将其作为日常医疗工作的基本准则。一份高质量门诊病历，折射出医师的专业素养与人本关怀并重的职业精神风貌﹐亦是医疗机构规范化管理水平高低与否的直接体现。

二﹑病历书写的基本要求

(一)真实性原则

病历书写必须立足于客观事实﹐如实记录患者陈述的病史﹑临床所见﹑各项检查结果﹑诊断依据以及所采取诊疗措施﹐杜绝任何虚构、篡改或隐匿信息的行为。所有记录均应以医师亲自获取的数据与观察为准﹐做到所见即所得﹐所得即所记。

(二)完整性原则

病历内容应涵盖患者本次就诊疾病诊疗过程的全貌﹐从患者基本情况﹑主诉﹑现病史到体格检查﹑辅助检查结果﹐再到诊断意见﹑处理方案及医嘱等﹐均需逐项完整记录﹐避免关键信息的缺漏﹐确保病历的连贯性与逻辑性﹐为后续诊疗决策提供全面参考。

(三)规范性原则

病历书写需严格遵循医学术语规范﹐字迹（包括电子录入字体）应清晰可辨﹐语句通顺﹐标点符号使用正确。书写格式应符合医疗机构统一要求﹐项目填写完整无缺﹐避免使用非医学专业的俚语或模糊不清的表述﹐确保信息传递的准确性与专业性。

(四)及时性原则

门诊病历应做到就诊当时及时书写﹐诊疗操作完成后即刻记录相关内容﹐避免事后补记造成的记忆偏差或信息遗漏。特殊情况下需补记时﹐应注明补记日期及原因﹐并保持记录内容的真实性与准确性。

三﹑门诊病历的具体填写规范

(?)(一)患者基本情况

患者基本情况是病历的首要组成部分﹐需准确无误记录。内容应包括患者姓名、性别、年龄﹑民族、婚姻状况﹑职业﹑籍贯或现住址﹑联系电话等信息﹐其中年龄应精确到岁﹐儿童精确到月﹐新生儿精确到户﹔联系电话应尽可能留存﹐以便病情需要时及时沟通﹐但需注意保护患者隐私﹐规范管理相关信息﹐严防泄露。

(二)主诉

主诉需高度凝练﹐准确概括患者就诊时分迫切需要解决的主要病症及其持续时间。应以简练的医学术语表述﹐一般不超过20个字﹐清晰指明主要症状或体征及其发生至就诊的时间跨度。例如﹐“咳嗽咳痰伴发热三日”或“右膝关节疼痛活动受限一周”。若患者存在多个症状﹐应选取对诊断最具价值的核心症状作为主诉﹐避免罗列无关症状。

(三)(三)现病史

现病史部分是病历的核心﹐应详细、有条理地记录疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过。需围绕主诉展开﹐具体描述以下内容：起病的时间﹑诱因（如有）﹔主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解及加剧因素﹔伴随症状及其特点与演变﹔发病以来的诊治情况﹐包括曾就诊医疗机构﹑检查结果﹑诊断意见及所使用药物名称﹑剂量﹑用法﹑疗效反应﹔发病以来患者的一般情况﹐如精神状态﹑食欲﹑睡眠﹑大小便及体重变化等。记录时应按疾病发展的时间顺序﹐层次分明﹐详略得当﹐重点突出﹐避免流水账式记录﹐同时注意与主诉内容相互呼应。

(四)既往史

既往史应记录患者过去的健康状况及曾患疾病情况﹐内容包括：一般健康状况﹔曾患疾病名称﹑患病时间﹑诊治情况﹑转归（痊愈﹑好转﹑后遗症等）﹔特别是与本次疾病相关的既往疾病史﹐需详细询问并记录﹔手术史﹐记录手术名称﹑原因﹑时间及手术单位﹔外伤史﹐记录受伤原因﹑部位﹑时间及诊治情况﹔输血史﹐记录输血原因﹑血型﹑输血量及有无不良反应﹔过敏史﹐需明确记录过敏药物或物质名称及反应表现﹐对青霉素等易致敏药物过敏史尤应重点标注﹐并在外围加以醒目提示。

(五)(五)个人史﹑婚育史及家族史

根据患者年龄﹑病情特点及疾病性质选择性询问并记录。个人史主要包括出生地及长期居住地﹐生活习惯﹐有无烟酒嗜好及其用量﹑年限﹐有无冶游史﹑毒品接触史等﹐特殊职业暴露史亦需注明。婚育史﹐女性患者记录婚姻状况﹑结婚年龄﹑生育胎次﹑末次月经情况等﹔男性患者简要记录婚姻状况即可。家族史﹐重点询问直系亲属健康状况﹐有无与患者类似疾病﹐有无遗传性疾病﹑传染病或精神疾病史﹐已故直系亲属需注明死因及年龄。

(六)(六)体格检查

体格检查应全面系统且重点突出﹐先记录一般情况﹐如体温﹑脉搏﹑呼吸﹑血压（必要时有）﹐身高体重（儿童常规记录﹐成人视情况而定）﹐发育营养状况﹐神志意识状态﹐体位面容﹐皮肤黏膜有无黄染﹑皮疹﹑出血点等﹐淋巴结有无肿大。随后按系统顺序进行检查﹐重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征﹐避免不必要的重复与繁琐。例如﹐呼吸系统疾病重点检查胸部体征﹐心脏疾病重点检查心脏听诊等。记录时用词规范﹐描述准确﹐