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基层医疗慢性病健康管理规范

一、总则

1.1目的与意义

为规范基层医疗机构慢性病健康管理服务行为，提升管理质量与效率，降低慢性病发病率、致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻家庭和社会负担，特制定本规范。本规范旨在为基层医疗卫生机构及其医务人员提供一套科学、系统、可操作的慢性病健康管理工作指引。

1.2适用范围

本规范适用于全国范围内的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，以及在上述机构中从事慢性病预防、诊断、治疗、康复和健康管理的医务人员。管理对象主要为辖区内常住居民中患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病的患者。

1.3基本原则

慢性病健康管理应遵循以下基本原则：

*以人为本，以健康为中心：将患者健康需求放在首位，提供连续、综合、个性化的健康服务。

*预防为主，防治结合：重视慢性病的早期筛查与干预，延缓疾病进展，减少并发症发生。

*规范管理，注重实效：严格按照流程开展工作，确保管理措施落实到位，追求实际健康效益。

*多方协作，共建共享：加强与上级医院、公共卫生机构、社会组织及患者家庭的沟通协作，形成管理合力。

*持续改进，动态调整：根据患者健康状况变化和管理效果，及时调整管理方案，不断优化服务。

二、健康档案的建立与动态管理

2.1档案建立

基层医疗机构应为辖区内确诊的慢性病患者建立统一、规范的电子或纸质健康档案。档案内容应至少包括：

*患者基本信息（姓名、性别、出生日期、联系方式、居住地址等）；

*疾病诊断信息（确诊时间、诊断依据、主要诊断与合并症等）；

*历次体格检查及实验室检查结果；

*治疗方案（药物名称、剂量、用法、频次、用药依从性等）；

*生活方式信息（吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠等）；

*历次随访记录及健康指导内容；

*转诊记录（如适用）。

档案建立应力求信息完整、准确、及时，并由专人负责管理。

2.2动态更新与维护

健康档案应实行动态管理。医务人员在每次随访、体检或患者病情发生变化时，应及时更新档案内容。重点关注患者病情变化、治疗方案调整、生活方式改变及各项指标的控制情况。对于迁出、死亡或失去联系的患者，应在档案中注明，并按规定进行处理。鼓励患者参与自身健康档案的维护，提供真实信息。

三、健康评估与风险分层

3.1初次评估

对新纳入管理的慢性病患者，应在建立健康档案后短期内完成全面的健康评估。评估内容包括：

*疾病相关病史及当前症状；

*体格检查（身高、体重、腰围、血压、心率、心肺听诊等）；

*必要的实验室和辅助检查（如血糖、血脂、肝肾功能、心电图等，根据病种确定）；

*生活方式评估（膳食结构、体力活动水平、吸烟饮酒史、心理状态等）；

*并发症及合并症筛查与评估；

*治疗依从性及药物不良反应评估。

3.2定期复评与风险分层

根据患者的病种、病情严重程度、并发症情况及治疗反应，制定定期复评计划。一般情况下，病情稳定者每季度至半年复评一次，病情不稳定或高危患者应适当增加复评频次。

基于健康评估结果，结合相关临床指南，对患者进行疾病风险分层（如高血压的低、中、高危，糖尿病的控制良好、一般、差等），为制定个体化管理计划提供依据。风险分层应体现动态变化，随患者病情调整。

四、个体化健康管理计划制定

4.1目标设定

根据患者的健康评估结果、风险分层及个人意愿，共同制定个体化的健康管理目标。目标应具体、可衡量、可实现、相关性强且有时间限制（SMART原则）。常见目标包括：

*疾病相关指标控制目标（如血压、血糖、血脂控制在目标范围内）；

*生活方式改善目标（如戒烟、限酒、增加运动量、改善膳食结构）；

*并发症预防目标；

*生活质量提升目标。

4.2干预措施制定

针对设定的目标，制定相应的干预措施，主要包括：

*药物治疗指导：严格遵循临床诊疗指南，为患者开具规范的处方，并详细说明用药方法、注意事项及可能的不良反应，提高患者用药依从性。

*生活方式干预：提供个体化的膳食指导、运动处方、戒烟限酒建议和心理支持。生活方式干预应循序渐进，注重可行性和持续性。

*健康教育：向患者及家属普及慢性病防治知识，提高其自我管理能力和健康素养，使其了解疾病的危害、控制的重要性及方法。

*并发症筛查计划：根据病种和风险分层，制定相应的并发症筛查时间表和项目。

五、健康干预与随访管理

5.1干预实施

医务人员应按照个体化健康管理计划，协助和督促患者落实各项干预措施。在药物治疗方面，要关注患者用药的规范性和依从性，及时发现并处理药物不良反应。在生活方式干预方面，要提供具体、可操作的建议，并鼓励患者逐步改变不良习惯。可利用小组活动