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内科知情同意书模板

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________科别：___________床号：___________住院号：___________

经系统病史采集、体格检查及辅助检查（包括但不限于血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部CT、腹部超声等），目前您的病情及诊断如下：

一、病情及诊断说明

您因“___________”（主诉，如“反复上腹痛2月，加重伴黑便3天”“咳嗽咳痰1周，发热伴气促2天”等）入院。入院时主要症状为___________（具体描述，如“上腹部持续性钝痛，餐后加重，伴反酸、嗳气，3天前出现柏油样便2次，量约150g/次，无呕血；查体：贫血貌，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛；粪隐血试验（++++）；血红蛋白82g/L；胃镜检查提示胃窦部溃疡（A1期），表面覆血痂，周围黏膜充血水肿”或“咳嗽咳黄色脓痰，每日约30ml，伴发热（最高体温38.9℃），活动后气促，静息时无；查体：双肺可闻及湿啰音；胸部CT示双肺下叶斑片状高密度影；血常规：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞比例89%；C反应蛋白58mg/L”等）。结合病史、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为___________（具体诊断，如“胃窦溃疡伴出血；中度贫血”“社区获得性肺炎（双下肺）”等）。

当前病情评估：您的___________（如“消化道出血”“肺部感染”）处于___________（如“活动期”“进展期”），若不及时干预，可能出现___________（如“出血量增加导致失血性休克”“感染扩散至全身引发脓毒症”“呼吸衰竭”等）风险。

二、拟采取的诊疗措施及目的

为控制病情进展、改善症状并降低并发症风险，经科室讨论，建议采取以下诊疗方案：

（一）主要治疗措施

1.药物治疗：根据病情需要，拟使用___________（具体药物，如“注射用埃索美拉唑钠40mg静脉滴注bid（抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合）”“注射用头孢曲松钠2g静脉滴注qd（抗细菌感染）”“低分子肝素钙4000IU皮下注射qd（预防深静脉血栓）”等）。部分药物可能需根据治疗反应及实验室检查（如肝肾功能、凝血功能、血药浓度等）调整剂量或种类。

2.必要检查：为明确病情严重程度及指导治疗，需完善___________（具体检查，如“复查胃镜（评估溃疡愈合情况及有无活动性出血）”“痰培养+药敏试验（明确致病菌及敏感抗生素）”“心脏超声（评估心功能，排除感染性心内膜炎）”“血气分析（监测氧合及酸碱平衡）”等）。其中___________（如“胃镜检查”“中心静脉穿刺”）为有创性操作，操作前将另行签署专项知情同意书。

3.支持治疗：包括___________（如“禁食/流质饮食（减少胃酸分泌，促进溃疡修复）”“吸氧（改善氧合，缓解气促）”“营养支持（静脉输注氨基酸、脂肪乳补充能量）”等），以维持机体内环境稳定。

（二）治疗目标

通过上述措施，期望达到___________（如“控制消化道出血，纠正贫血；促进溃疡愈合，降低复发风险”“控制肺部感染，改善呼吸功能；预防脓毒症及多器官功能障碍”等）。

三、可能的风险及并发症

尽管我们将严格遵循诊疗规范并采取必要预防措施，但受疾病复杂性、个体差异及医学局限性影响，仍可能出现以下风险（包括但不限于）：

（一）药物相关风险

1.过敏反应：部分药物（如抗生素、非甾体抗炎药）可能引发皮疹、瘙痒、喉头水肿，严重者可出现过敏性休克（发生率约0.01%-0.1%），需立即停药并抢救。

2.脏器功能损害：长期或大剂量使用___________（如“质子泵抑制剂可能影响钙吸收，增加骨质疏松风险；β-内酰胺类抗生素可能导致肝功能异常（ALT/AST升高）；抗凝药物可能引发出血（如皮肤瘀斑、牙龈出血，严重者消化道/颅内出血）”等）。

3.其他不良反应：如___________（“抗生素相关性腹泻（发生率约5%-10%）”“电解质紊乱（如低钠血症、低钾血症，表现为乏力、心律失常）”“药物性失眠/头晕（影响日常生活）”等）。

（二）检查/操作相关风险

若需进行有创操作（如胃镜、胸腔穿刺），可能出现：

1.出血：操作过程中可能损伤黏膜或血管，导致少量出血（可自行停止），严重者需内镜下止血或手术干预（发生率约0.1%-0.5%）。

2.穿孔：极个别情况下（发生率＜0.1%）可能因组织脆弱或操作意外导致消化道/胸腔穿孔，需紧急手术修补。

3.感染：穿刺或置管部位可能出现局部红肿、渗液，严重者引发全身感染（如败血症），需加强换药及抗感染治疗。

（三）疾病本身的潜在风险

即使积极治疗，仍