皮脂腺囊肿鉴别诊断病历模板.docxVIP

皮脂腺囊肿鉴别诊断病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

主诉：发现[具体部位]肿物[具体时长]。

现病史：患者于[具体时长]前无意中发现[具体部位]出现一肿物，初始较小，无明显疼痛、瘙痒等不适，未予重视。随时间推移，肿物逐渐增大，近期自觉局部偶有胀痛感，无红肿、破溃、渗液等情况，为进一步诊治来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

二、体格检查

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查：[具体部位]可见一肿物，大小约[X]cm×[X]cm，边界尚清，表面皮肤光滑，与周围组织无明显粘连，质地中等，无明显波动感，轻压痛，肿物中央可见一黑色小点，挤压时可见少量白色豆腐渣样物质溢出。

三、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肝肾功能正常。

传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均为阴性。

2.影像学检查

超声检查：[具体部位]皮下可见一椭圆形低回声区，边界清晰，内部回声不均匀，后方回声无明显衰减，考虑皮脂腺囊肿可能。

CT检查：[具体部位]可见一圆形软组织密度影，边界清晰，密度均匀，增强扫描无强化，符合皮脂腺囊肿表现。

四、鉴别诊断

1.脂肪瘤

-临床表现：脂肪瘤是一种由脂肪过度增生积聚形成的常见良性肿瘤，可发生于身体任何有脂肪的部位，好发于四肢、躯干。通常表现为单个或多个皮下局限性肿块，质地柔软，有弹性，边界清晰，一般无压痛，活动度良好，与皮肤无粘连。部分脂肪瘤可呈分叶状，生长缓慢，极少发生恶变。

-与皮脂腺囊肿的鉴别要点：脂肪瘤一般无中央黑色小点，挤压时也不会有白色豆腐渣样物质溢出。超声检查表现为均匀的低回声区，后方回声无明显变化；CT表现为边界清晰的低密度影，CT值接近脂肪密度。而皮脂腺囊肿超声表现为内部回声不均匀，CT表现为软组织密度影，增强扫描无强化。结合本患者，[具体部位]肿物中央有黑色小点，挤压有白色豆腐渣样物质，与脂肪瘤表现不符，故可基本排除脂肪瘤。

2.纤维瘤

-临床表现：纤维瘤是来源于纤维结缔组织的良性肿瘤，多见于皮肤组织，也可发生于深部软组织。主要表现为圆形或椭圆形肿物，质地较硬，表面光滑，边界清楚，活动度好，一般无自觉症状，生长缓慢。

-与皮脂腺囊肿的鉴别要点：纤维瘤通常无中央开口，不会有白色豆腐渣样分泌物。其超声表现为边界清晰的低回声结节，内部回声均匀，后方回声无明显改变；CT表现为等密度或稍高密度影，增强扫描可有轻度强化。本患者肿物有中央黑色小点及白色豆腐渣样物质，与纤维瘤的特征不同，因此可排除纤维瘤。

3.表皮样囊肿

-临床表现：表皮样囊肿又称为表皮囊肿，是一种真皮内含有角质的囊肿，可由皮肤外伤、手术等因素引起。多发生于头面部、颈部及躯干上部，表现为圆形或椭圆形肿物，质地较硬，边界清楚，与皮肤粘连，活动度较差，一般无压痛。

-与皮脂腺囊肿的鉴别要点：表皮样囊肿内容物为灰白色豆腐渣样物质，但它通常是由于外伤等原因导致表皮细胞植入皮下形成，而皮脂腺囊肿是由于