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2025年医院分级诊疗及双向转诊实施方案

为深入推进医疗服务体系结构性改革，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，切实提升医疗资源利用效率和群众就医获得感，结合区域医疗卫生服务体系实际，制定本实施方案。

一、总体目标

到2025年底，形成以家庭医生签约服务为基础、医联体（医共体）为载体、信息化平台为支撑的分级诊疗制度框架，实现“基层能看病、首诊在基层、大病去医院、康复回基层”的有序就医模式。具体指标：基层医疗卫生机构诊疗量占比提升至65%以上，县域内就诊率稳定在90%左右；双向转诊规范率达95%以上，上转病例中符合急危重症、疑难病症指征的比例不低于80%，下转病例中符合术后康复、慢性病稳定期管理指征的比例不低于75%；二级以上医院普通门诊占比下降至30%以下，住院患者中三级及以上手术占比提升至45%以上。

二、重点任务与实施路径

（一）强化基层首诊能力建设，筑牢分级诊疗网底

1.提升基层医疗卫生机构服务能力。实施“基层服务能力提升三年行动”，2025年前完成所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院标准化建设，达到国家“优质服务基层行”推荐标准的机构占比不低于40%。重点加强全科医学科、中医馆、康复医学科、慢性病管理中心建设，配备心电图机、彩色多普勒超声仪、全自动生化分析仪、数字化X线摄影系统（DR）等基础设备，支持有条件的机构开展胃镜、肠镜等微创检查。每个街道/乡镇至少配备1辆标准化巡回医疗车，覆盖偏远村（居）委会的巡回医疗服务每周不少于2次。

2.加强基层人才队伍建设。落实“县管乡用”“乡聘村用”人事制度，县域内医疗卫生机构编制按20%比例动态调整至基层。2025年实现每个社区卫生服务中心至少配备5名全科医生、每个乡镇卫生院至少配备3名全科医生，每个村卫生室至少有1名乡村医生取得执业（助理）医师资格。实施“基层人才定向培养计划”，每年定向培养全科、中医、护理等专业学生200名，毕业后按协议到基层服务；开展“千名医师下基层”行动，二级以上医院每年选派高年资医师到基层驻点服务不少于6个月，重点带教慢性病管理、急诊急救、中医适宜技术等。

3.深化家庭医生签约服务。以老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群为核心，推行“1+1+N”签约服务模式（1名家庭医生+1名社区护士+N名专科医生/健康管理师）。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和个人分担，2025年重点人群签约率达85%以上，有偿签约服务包覆盖率达30%。建立“家庭医生—签约患者—上级医院”三方联动机制，签约患者可通过家庭医生直接预约上级医院专家号、检查检验项目，优先获得双向转诊服务。

（二）规范双向转诊流程，构建上下联动机制

1.明确转诊标准与指征。制定《区域双向转诊病种目录（2025版）》，上转指征重点包括：急性严重创伤、急性心脑血管事件、急危重症孕产妇、急性器官功能衰竭、疑难复杂手术病例、恶性肿瘤首次诊疗等7类；下转指征重点包括：术后病情稳定需康复治疗、急性病恢复期、慢性病急性发作经治疗后稳定期、晚期肿瘤支持治疗、终末期疾病舒缓治疗等5类。明确禁止性转诊情形，如普通感冒、高血压/糖尿病等慢性病稳定期、无并发症的孕期检查等不得上转。

2.优化转诊服务流程。实行“一站式”转诊管理，患者经基层评估需上转时，由家庭医生通过区域卫生信息平台填写《双向转诊单》，注明患者基本信息、病情摘要、已实施治疗、转诊需求（如目标科室、检查项目），经基层机构审核后推送至医联体核心医院；核心医院在2小时内完成接诊评估，确认后预留床位或检查时段，并通过平台反馈基层机构及患者。下转时，上级医院主管医师填写《双向转诊单》，注明后续治疗方案、康复计划、随访要求，推送至患者签约的基层机构，基层家庭医生在24小时内完成随访并制定个性化健康管理方案。

3.建设区域转诊服务平台。依托全民健康信息平台，开发“分级诊疗与双向转诊管理系统”，整合电子健康档案、电子病历、检查检验结果、医保结算等数据，实现转诊信息实时共享、进度全程追踪、质量动态监测。平台设置患者端APP，支持在线查询转诊状态、接收随访提醒、预约复诊；医疗机构端设置质控模块，自动统计转诊超时、指征不符等问题，每月生成机构及医生个人转诊质量报告。

（三）推动医院功能转型，优化医疗资源配置

1.引导三级医院聚焦急危重症与疑难病症。三级医院严格控制普通门诊规模，2025年普通门诊号源占比不超过20%，新增门诊号源优先向医联体内基层机构预留（预留比例不低于30%）。限制三级医院收治诊断明确、病情稳定的慢性病患者及术后康复患者，对符合下转指征的患者，主管医师需在出院前3个工作日启动下转流程，未按要求下转的病例不计入医院绩效考核加分项。

2.强化二级医院