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医学环境资质评审案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了15年的外科护士长，我对“医学环境资质评审”的认知，早已从最初的“迎检任务”升华为“以评促建、以评促改”的质量提升契机。记得2022年医院迎接三级甲等医院复审时，评审专家站在病房走廊里问我：“护士长，您能说说这面墙上的‘跌倒风险评估流程图’，护士实际执行时会卡在哪个环节吗？”当时我脱口而出：“新入职护士容易忽略夜间时段的动态评估。”专家点头：“不错，你们的培训记录里确实有针对性案例，但更关键的是——患者有没有因此少摔一次？”

这句话像一根银针，挑开了我对“评审”的深层思考：所有环境、流程、资质的评审，最终都要落在“患者安全”和“护理质量”的实处。今天，我想用一个真实的案例，带大家走进评审视角下的护理全流程——从患者入院到出院，从护理评估到健康教育，每一个环节如何体现“以患者为中心”的资质要求，又如何通过评审标准倒逼我们优化细节。

02病例介绍

病例介绍2023年3月，我们科室收治了一位关键病例，它后来成为当年医院等级评审中的“现场考核案例”。患者王女士，58岁，因“反复右上腹疼痛3月，加重伴黄疸1周”入院，诊断为“胆总管结石伴胆管炎”，拟行“腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术”。

王女士是退休教师，性格细致，入院时反复询问：“护士，我这管子要带多久？会不会影响我洗澡？”她的女儿全程陪同，手机里存着10多篇科普文章，对“管路护理”“感染预防”等细节尤为关注。入院评估时，我注意到她有2型糖尿病史（空腹血糖7.8mmol/L），且因长期伏案工作有腰椎间盘突出，平卧超过2小时就会腰背痛——这些“非疾病”的细节，后来都成了我们制定护理计划的关键依据。

病例介绍手术当天，主刀医生在台上说：“患者胆管炎症重，T管周围组织水肿明显，要特别注意固定。”术后返回病房时，王女士清醒但诉切口隐痛（NRS评分3分），T管引流出约50ml深黄色胆汁，腹带加压包扎处皮肤无压红，右下肢足背动脉搏动良好，氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

这个病例之所以典型，是因为它覆盖了外科护理的多个关键点：围手术期管理、管路护理、糖尿病患者的感染预防、老年患者的舒适护理，以及家属参与式照护——而这些，恰恰是医学环境资质评审中“护理质量安全”“患者安全目标”“优质护理服务”等核心条款的考察重点。

03护理评估

护理评估拿到王女士的病历后，我们护理团队启动了“三级评估”：责任护士当班评估、组长8小时复评、我作为护士长24小时终评。评估不是填表格，而是“把患者当自己家人”的观察——

生理评估010203生命体征：T36.8℃（术后低热属正常），P88次/分（稍快，与疼痛相关），R18次/分，BP135/85mmHg（基础血压120/75mmHg，需关注疼痛对血压的影响）；专科情况：切口敷料干燥，无渗血渗液；T管在位，标识清晰（注明“胆总管引流管”“置管时间”），引流袋低于腹部水平15cm，胆汁量50ml/小时（术后24小时内需警惕低流量或高流量）；合并症：空腹血糖7.8mmol/L（目标控制在6-8mmol/L），腰椎活动受限（翻身时需协助轴线翻身）；

心理社会评估王女士反复询问“管子脱落怎么办”“什么时候能吃饭”，女儿则追问“护理操作是否有培训证书”“病房消毒频率”——这提示患者及家属存在“知识缺乏”和“环境陌生焦虑”；

环境安全评估病房床头柜距离床栏40cm（符合“无障碍物通道”要求），呼叫铃置于右手边（患者惯用手），卫生间扶手高度90cm（符合《医院护理安全管理规范》），但王女士反映“夜间卫生间灯光太暗”——这是我们日常巡查的疏漏点，后来立即联系后勤更换了暖光感应灯。

评估结束时，责任护士小周说：“护士长，我之前只关注T管的量和色，现在才发现患者的腰椎问题会影响体位，可能导致压疮风险。”这就是评估的意义——它不是机械的指标罗列，而是通过“患者需求”串联起所有护理要素，为后续诊断和措施提供依据。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出4个主要护理诊断：

疼痛（与手术创伤、T管刺激有关）依据：患者主诉切口隐痛（NRS3分），皱眉、翻身动作缓慢；

有感染的风险（与T管置管、糖尿病史有关）依据：胆汁为细菌良好培养基，糖尿病患者免疫力低下，切口渗液可能增加感染概率；

知识缺乏（缺乏T管自我护理、术后饮食及活动相关知识）依据：患者及家属反复询问管路护理细节，对“何时拔管”“如何观察异常”不清楚；

舒适的改变（与术后体位限制、腰椎不适有关）依据：患者诉平卧2小时后腰背痛，要求“能不能垫个软枕”。

这里需要强调：护理诊断不是“