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优秀门(急)诊病案遴选评分要点及分值

一、病案书写质量（总分30分）

（一）时效性（8分）

1.门（急）诊初诊记录：接诊后30分钟内完成书写，未按时完成每延迟10分钟扣1分（最多扣3分）；抢救患者记录在抢救结束后6小时内据实补记，未补记扣5分，补记内容与实际时间不符扣2分。

2.复诊记录：距上次就诊时间≤3天的复诊，记录应在接诊后20分钟内完成，延迟超过10分钟扣1分（最多扣2分）；超过3天的复诊按初诊时效要求执行。

（二）完整性（10分）

1.一般项目：姓名、性别、年龄、就诊时间、联系方式（至少1项有效）、过敏史（明确标注“无”或具体药物/食物名称）等缺项每项扣1分（最多扣3分）。

2.主诉：需包含症状/体征、持续时间，表述不规范（如仅写“不适”）扣2分，遗漏时间要素扣3分。

3.现病史：需涵盖起病情况（时间、诱因）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素）、伴随症状、诊疗经过（外院检查/用药结果）、一般情况（饮食、睡眠、二便），每缺1项关键内容扣1分（最多扣4分）；急诊患者需补充发病至就诊的时间节点（如“晨起6点突发胸痛，9点15分就诊”），未明确时间线扣2分。

4.既往史/个人史：与现症相关的慢性病史（如高血压、糖尿病）、手术史、传染病史、烟酒史遗漏每项扣1分（最多扣2分）。

（三）准确性（7分）

1.诊断：主诊断与主诉、现病史逻辑不符（如主诉“腹痛3小时”，诊断“上呼吸道感染”）扣3分；次要诊断遗漏重要合并症（如糖尿病患者未标注）扣2分；初步诊断与最终诊断差异超过2项（非病情变化导致）扣2分。

2.检查/检验：记录结果需标注具体数值（如“血常规：WBC12×10?/L”），仅写“异常”扣1分；检查阳性结果未在记录中分析（如“胸片提示肺炎，未描述肺部体征”）扣2分。

3.用药：需注明药品通用名、剂量、频次、途径（如“阿莫西林胶囊0.5gtidpo”），缺项每项扣1分（最多扣3分）；超说明书用药未标注依据（如指南/文献）扣2分。

（四）规范性（5分）

1.术语使用：使用非规范术语（如“消炎针”代替“抗生素”）每项扣1分（最多扣2分）；中医病案未使用中医病名/证型（如“感冒”未分“风寒”“风热”）扣2分。

2.签名：医师手写签名（电子签名需绑定CA认证）缺失扣3分；实习/试用期医师记录未由执业医师审核签名扣2分。

3.格式：急诊记录未单独标注“急诊”标识扣1分；中医四诊信息（望、闻、问、切）记录不完整（如舌脉缺失）扣2分。

二、临床决策合理性（总分35分）

（一）诊断逻辑（10分）

1.主诉与诊断关联性：主诊断能合理解释主诉（如“发热伴咳嗽”对应“肺炎”），逻辑断裂（如“头痛”诊断“胆囊炎”且无关联依据）扣5分；鉴别诊断未列出至少2项可能（如胸痛患者未考虑心绞痛、胃食管反流）扣3分，未分析鉴别要点（如“未提及心电图结果排除心梗”）扣2分。

2.辅助检查针对性：检查项目与诊断需求匹配（如腹痛患者未盲目行头颅CT），非必要检查（如普通感冒查肿瘤标志物）每项扣2分（最多扣4分）；检查组合不合理（如重复查同一项血指标间隔＜2小时）扣3分。

（二）治疗方案（15分）

1.药物选择：符合诊疗指南（如社区获得性肺炎首选β-内酰胺类），未遵循指南且无合理解释（如过敏替代）扣5分；特殊人群（孕妇、儿童、肝肾功能不全）未调整剂量扣3分，未标注调整依据扣2分。

2.非药物治疗：需干预的指征明确（如高热患者物理降温指征为体温＞39℃），无指征实施（如低热患者使用冰毯）扣4分；操作风险评估缺失（如穿刺前未评估凝血功能）扣3分。

3.联合用药：无明确协同作用的重复用药（如同时开具2种同类抗生素）每项扣2分（最多扣4分）；存在禁忌配伍（如头孢类与含酒精药物）扣5分（直接扣至0分）。

（三）危急值处理（10分）

1.识别及时性：检验/检查危急值（如血钾＞6.5mmol/L、CT提示脑出血）未在10分钟内识别扣5分；未记录危急值内容（如仅写“已处理”）扣2分。

2.处置有效性：立即采取干预措施（如高钾血症予胰岛素+葡萄糖），未处理扣5分；未跟踪复查（如1小时后未复测血钾）扣3分；未向患者/家属告知风险（如“未说明可能发生心脏骤停”）扣2分。

三、诊疗过程规范性（总分20分）

（一）操作规范（6分）

1.有创操作：执行前核对患者身份、操作部位（如“左下肢”误标为“右”）扣2分；无菌操作不规范（如未戴无菌手套）扣3分；操作记录缺失关键步骤（如穿刺未记录进针深度、抽出液体量）扣2分。

2.急救流程：心肺复苏（CPR）未按最新指南（如按压深度5-6cm、频率100-120次/分）