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邮票植皮手术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________

一、手术名称及定义

本次拟实施手术为邮票植皮术，属于自体皮肤移植术的一种。具体操作方式为：从患者自身健康皮肤区域（供皮区）切取刃厚或中厚皮片，将其修剪为0.5cm×0.5cm至1cm×1cm大小的规则或不规则小皮片（形似邮票），均匀铺置于受皮区创面表面，通过皮片间的间隙引流渗液、促进血管再生，最终实现皮片存活并覆盖创面的目标。

二、手术目的及适用情况

（一）手术目的

本手术主要用于覆盖大面积或深度皮肤缺损创面，通过移植自体皮片达到以下效果：

1.封闭创面，减少外界细菌侵入，降低感染风险；

2.促进创面愈合，缩短病程，避免因长期暴露导致的组织进一步损伤；

3.改善局部功能（如关节部位创面愈合后减少挛缩）及外观（相较于异体皮或人工材料，自体皮存活后更接近正常皮肤质地）。

（二）适应症

经评估，您目前符合以下手术适应症（请勾选）：

□深度烧伤创面（II度至III度）：创面面积较大（＞体表面积10%）或存在真皮层及以下组织损伤，无法通过单纯换药或直接缝合愈合；

□慢性难愈性创面：包括但不限于糖尿病足溃疡、压疮（III期及以上）、静脉性溃疡等，经规范保守治疗（如负压吸引、生长因子应用）3-4周无明显愈合趋势；

□创伤或感染后皮肤缺损：因锐器伤、撕脱伤、动物咬伤或软组织感染（如坏死性筋膜炎）导致的皮肤全层缺损，创面经清创后无活动性感染，但无法通过拉拢缝合或局部皮瓣覆盖；

□其他：________（如肿瘤切除术后皮肤缺损等特殊情况）。

三、禁忌症（需特别注意）

尽管您目前无明确手术禁忌，但以下情况可能增加手术风险或导致手术无法实施，需提前告知：

（一）绝对禁忌症

1.严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、凝血酶原时间＞30秒），无法通过药物纠正，术中或术后可能出现难以控制的出血；

2.全身感染未控制（如败血症、脓毒血症），此时植皮易因感染导致皮片坏死；

3.供皮区存在活动性感染（如蜂窝织炎）或严重瘢痕（如烧伤后增生性瘢痕），无法获取足够健康皮片；

4.合并严重心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭（如纽约心功能IV级、急性呼吸窘迫综合征、血肌酐＞442μmol/L），无法耐受麻醉及手术打击。

（二）相对禁忌症

若存在以下情况，需权衡利弊后决定是否手术，且风险可能升高：

1.糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞11.1mmol/L或糖化血红蛋白＞8.5%），可能影响皮片血管再生及创面愈合；

2.长期使用免疫抑制剂（如激素、化疗药物）或患有免疫缺陷病（如HIV感染），感染风险及皮片排斥风险增加；

3.吸烟或酗酒史（每日吸烟＞10支或酒精摄入＞50g），可能导致血管痉挛，影响皮片血运；

4.儿童（＜3岁）或高龄患者（＞80岁），因皮肤再生能力较弱，皮片存活概率可能降低。

四、手术风险及可能并发症（需重点理解）

任何手术均存在风险，尽管我们将严格遵循诊疗规范并采取预防措施，但仍可能出现以下情况（不限于）：

（一）麻醉相关风险

本次手术拟采用________麻醉（如局部浸润麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉），麻醉过程中及术后可能出现：

1.过敏反应：对麻醉药物（如利多卡因、丙泊酚）的速发型过敏反应，表现为皮疹、呼吸困难、血压下降，严重时可致过敏性休克；

2.心肺功能异常：如心律失常、低血压（麻醉药物抑制循环或术中出血导致）、呼吸抑制（全身麻醉后残余药物作用）；

3.神经损伤：椎管内麻醉可能损伤脊神经，表现为术后下肢麻木、疼痛或肌力下降（发生率约0.01%-0.1%）。

（二）术中风险

1.出血：供皮区或受皮区创面血管丰富（如头皮、面部），可能出现术中出血（预计出血量约________ml），若出血量大（＞500ml）需输血，存在输血相关风险（如感染经血传播疾病、过敏反应）；

2.周围组织损伤：修剪皮片或分离创面时可能误损伤皮下神经、血管或肌腱（如手背创面可能损伤指伸肌腱），导致术后局部感觉异常（如麻木）或功能障碍（如手指活动受限）；

3.皮片制备不良：若供皮区皮肤菲薄（如儿童或老年患者）或操作失误，可能导致皮片过薄（易坏死）或过厚（不易存活）。

（三）术后风险（重点关注）

1.皮片存活不良（最常见并发症，发生率约10%-30%）：

-原因：创面准备不充分（如残留坏死组织、血肿或渗液未彻底清除）、皮片固定不牢（活动导致皮片移位）、感染（金黄色葡萄球菌或铜绿假