医学急性胆囊炎病例解析教学课件.pptxVIP

医学急性胆囊炎病例解析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为急诊科工作了12年的护士，我对急性胆囊炎并不陌生。每个深夜的急诊室里，总有些手捂右上腹、表情痛苦的患者被家属搀扶进来，他们常说“吃了顿油腻的宵夜，疼得直冒冷汗”——这几乎是急性胆囊炎最典型的起病场景。急性胆囊炎是普外科最常见的急腹症之一，据统计约占急诊腹痛患者的10%-15%，好发于40岁以上女性（“4F人群”：Female、Forty、Fat、Fertile）。它不仅涉及胆囊本身的炎症，更可能引发穿孔、感染性休克等危及生命的并发症，因此快速识别、精准护理至关重要。

今天，我想通过去年11月经手的一个典型病例，和大家一起拆解急性胆囊炎的护理全流程。从患者皱着眉头说“疼得想死”的那一刻起，到她出院时笑着说“以后再也不敢胡吃海喝”，每一步护理都像在织一张安全网——既要缓解当下的痛苦，又要阻断病情恶化；既要解决身体的问题，更要安抚患者和家属焦虑的情绪。这或许就是护理工作最动人的地方：用专业守护生命，用温度治愈人心。

02病例介绍

病例介绍记得那天是周五晚8点，急诊大厅的电子屏刚跳到“20:00”，分诊台就传来呼叫：“3号床新收患者，女性，45岁，右上腹剧痛4小时。”我快步走过去，只见患者王女士蜷在检查床上，右手紧压右上腹，额头布满汗珠，家属在旁急得直搓手：“她今晚吃了半只烤鹅，1小时后说肚子胀，后来疼得越来越厉害，还吐了两次。”

现病史：患者4小时前无明显诱因（后追问实为进食烤鹅）出现右上腹持续性胀痛，逐渐加重为绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物，非喷射性），无发热、黄疸，未自行用药。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病史；无手术史；近3年体检B超提示“胆囊结石（最大约0.8cm）”，未规律治疗；平素喜食高脂饮食（如红烧肉、炸鸡），偶有“吃饱后右上腹隐痛”，休息后缓解，未重视。

病例介绍查体：T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染；腹平软，右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），Murphy征（+）（按压胆囊区时患者因疼痛突然屏气）；肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

辅助检查：血常规：WBC14.2×10?/L（正常4-10），NEUT%89%（正常50-70）；C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）；血淀粉酶正常；腹部超声：胆囊增大（长径8.5cm，前后径4.2cm），壁增厚约0.5cm（正常＜0.3cm），毛糙，囊内见多个强回声光团（最大约1.2cm），后伴声影，随体位移动；胆囊周围见少量液性暗区。

病例介绍结合症状、体征及检查，初步诊断为“急性结石性胆囊炎（单纯性，未合并穿孔或坏死）”。值班医生予禁食、胃肠减压、头孢哌酮舒巴坦抗感染、间苯三酚解痉、奥美拉唑护胃等治疗，同时完善术前准备（备急诊手术可能）。

03护理评估

护理评估面对王女士，护理评估需要从“人”的整体出发——不仅要关注她的生理指标，更要捕捉她的心理状态和社会支持。

健康史评估通过与患者及家属沟通，我梳理出关键诱因：①饮食因素：发病前明确进食高脂餐（烤鹅），这是胆囊收缩的强刺激；②基础疾病：胆囊结石病史3年，结石易嵌顿于胆囊颈/管，导致胆汁排出受阻、细菌繁殖（主要为大肠杆菌、克雷伯菌）；③未规范治疗：既往偶发隐痛未就医，未调整饮食结构，属于“风险累积型”发病。

身体状况评估除了生命体征和腹部体征，我重点观察了疼痛的“五要素”：①部位：右上腹，放射至右肩（符合胆囊神经支配的牵涉痛特点）；②性质：从胀痛转为绞痛（结石嵌顿后胆囊强烈收缩）；③程度：患者主诉“疼痛评分8分”（0-10分，10分为无法忍受）；④持续时间：4小时未缓解；⑤诱因/缓解因素：高脂饮食诱发，改变体位（蜷曲）稍缓解，按压加重。此外，监测体温呈上升趋势（30分钟后复测38.9℃），提示感染进展。

心理社会状况评估王女士是家庭主妇，丈夫经营小超市，女儿上高中。她反复说：“早知道不吃那只鹅了，现在疼得动不了，家里没人做饭，女儿晚自习回来怎么办？”言语间既有对疾病的恐惧（担心“会不会切胆囊”“会不会得癌”），又有对家庭的牵挂。丈夫则不停问：“要不要马上手术？风险大不大？”显示出对治疗方案的焦虑。

这一步评估像在拼图——每一个细节都为后续护理诊断和措施提供依据。比如，疼痛评分高提示需要更积极的镇痛；体温上升提示感染控制是关键；家庭角色的担忧提示心理护理需聚焦“减轻顾虑”。

04护理诊断

护理诊断1基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们团队确定了以下护理诊断：2急性疼痛：与胆囊结石嵌顿、胆囊壁炎症刺激及张力增高有关（依