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远程医疗服务知情同意书

一、远程医疗服务内容与范围

本机构提供的远程医疗服务（以下简称“本服务”）是指通过互联网信息平台，以音视频通话、图文交互、远程监测数据传输等形式，为用户（以下简称“您”）提供的非接触式诊疗及健康咨询服务。具体包括但不限于：

1.常见病、慢性病复诊：针对已明确诊断且病情稳定的疾病，提供用药调整、康复指导等服务；

2.健康咨询：解答您关于疾病预防、健康管理、生活方式干预等问题；

3.远程监测数据解读：对您通过智能设备（如血压计、血糖仪、心电仪等）上传的生理指标数据进行分析并给出建议；

4.电子处方服务：根据诊疗需要，为符合条件的患者开具电子处方（仅限国家规定的普通药品，特殊管理药品及注射剂等不在此列）。

本服务不包含以下情形：

（1）首次就诊的未明确诊断疾病；（2）需要现场体格检查、实验室检验或影像学检查（如超声、CT等）才能明确诊断的疾病；（3）急危重症（包括但不限于突发胸痛、意识障碍、严重创伤、呼吸困难等需立即急救的情况）；（4）精神类疾病急性发作期；（5）其他需线下诊疗的复杂病情。

二、您的权利与义务

（一）您的权利

1.知情权：您有权要求查看为您提供服务的医师的姓名、执业证书编号、执业范围等信息；有权了解本服务的具体流程、可能存在的风险及替代方案（如建议线下就诊）。

2.选择权：您有权自主决定是否接受本服务及医师提出的诊疗建议；有权在服务过程中随时要求终止服务。

3.隐私权：您的个人信息及诊疗记录受法律保护，除法律法规另有规定或您书面同意外，本机构不会向第三方披露。

4.异议权：如您对诊疗结论或服务过程有异议，有权要求本机构核实情况并给予合理解释。

（二）您的义务

1.如实告知义务：您需提供真实、完整的个人信息（包括姓名、年龄、联系方式、身份证号等）及健康信息（包括既往病史、过敏史、当前用药、近期检查结果等）。如因隐瞒或虚假信息导致诊疗错误或损害后果，责任由您自行承担。

2.配合诊疗义务：您需按照医师要求提供必要的病情描述（如症状持续时间、疼痛部位等），配合完成远程问诊中的信息采集（如展示患处照片、上传监测数据等）。

3.遵守平台规则义务：您需遵守本机构远程医疗服务平台的使用规范，不得利用平台发布虚假信息、干扰正常服务秩序或从事其他违法行为。

4.及时支付义务：您需按照本机构公示的收费标准，在服务完成后及时支付相关费用。如因未支付费用导致服务中断或后续问题，责任由您承担。

三、本机构的责任与承诺

1.医师资质审核：为您提供服务的医师均具备《医师执业证书》且在注册有效期内，执业范围与服务内容相符；参与远程医疗的医师已接受过互联网诊疗相关培训，熟悉远程医疗的技术规范和伦理要求。

2.服务质量保障：本机构将通过系统日志记录、服务评价反馈等方式，对诊疗过程进行质量监控；若发现医师存在违规行为（如超范围执业、未充分评估病情等），将立即暂停其服务并依法处理。

3.技术安全保障：本机构使用符合国家信息安全标准的互联网平台，采取加密存储、访问控制等技术措施保护您的个人信息和诊疗数据；定期对系统进行安全检测，防范数据泄露、篡改或丢失风险。

4.应急处理承诺：若在服务过程中发现您可能存在急危重症迹象（如突发剧烈头痛伴呕吐、血压持续高于180/120mmHg等），本机构将立即提示您停止远程服务并前往就近医疗机构就诊，必要时协助联系急救资源。

四、远程医疗服务风险告知

您已知悉并理解，远程医疗服务因缺乏面对面接触、无法进行现场查体及实时检验等限制，可能存在以下风险：

1.误诊或漏诊风险：部分疾病的症状可能不典型（如早期肺癌可能仅表现为咳嗽），或因您描述病情不完整、上传资料不清晰（如模糊的检查报告照片），可能导致医师对病情判断不准确。

2.治疗效果延迟风险：远程指导的用药调整或康复方案需您自行执行，若因理解偏差、执行不到位（如未按剂量服药），可能影响治疗效果。

3.技术故障风险：因网络不稳定、设备故障（如摄像头无法开启）等原因，可能导致音视频通话中断、数据传输延迟或丢失，影响诊疗过程的连续性。

4.紧急情况处理限制风险：远程服务无法替代现场急救，若您在服务过程中突发急危重症（如心肌梗死、脑卒中），本机构无法通过远程方式进行紧急处置，需您自行或由家属协助前往线下医疗机构救治。

5.信息泄露风险：尽管本机构采取了安全防护措施，但互联网环境仍存在技术攻击（如黑客入侵）导致个人信息泄露的潜在风险（概率极低）。

五、个人信息与诊疗数据保护

（一）信息收集范围

本机构仅收集与诊疗服务直接相关的必要信息，包括：

-基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号；