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诊疗知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]病历号：[病历号]

主诊医师：[医师姓名]职称：[医师职称]科室：[科室名称]

一、当前病情及诊断依据

经门诊/住院诊疗，您目前主诉为：[具体主诉，如“反复上腹痛伴反酸3月，加重1周”]。结合病史采集（包括病程发展、既往疾病史、过敏史、用药史等）、体格检查（如[具体体征，如“上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张”]）及辅助检查（如[具体检查，如“血常规提示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%；腹部超声未见肝胆胰异常；初步胃镜筛查提示食管下段黏膜破损，长度约1.5cm”]），目前初步诊断为：[具体诊断，如“反流性食管炎（LA-B级）；慢性胃炎”]。

二、拟实施的诊疗措施及目的

为明确病情严重程度、排除潜在并发症（如食管狭窄、Barrett食管）并制定针对性治疗方案，经科室讨论，建议您接受以下诊疗措施：

（一）进一步检查项目

1.胃镜检查（含活组织病理学检查）

-操作方式：经口插入电子胃镜，观察食管、胃及十二指肠黏膜形态，对可疑病变（如黏膜破损、隆起性病灶）取1-3块组织（每块约2mm×2mm）送病理科检测。

-目的：明确食管黏膜损伤程度（按洛杉矶分级标准评估）、是否存在异型增生或癌变，同时观察胃内是否合并消化性溃疡、萎缩性胃炎等病变。

-预期完成时间：约15-30分钟（含术前准备及术后观察）。

2.幽门螺杆菌（Hp）检测

-操作方式：选择[具体检测方法，如“13C尿素呼气试验”]，需空腹4小时以上，口服标记尿素试剂后收集呼气样本检测。

-目的：明确是否存在Hp感染（该细菌与慢性胃炎、反流性食管炎复发密切相关），为后续根除治疗提供依据。

（二）治疗措施

根据检查结果，拟采取“阶梯式”治疗方案，具体包括：

1.基础治疗：调整生活方式（如避免餐后2小时内平卧、减少高脂/酸性食物摄入、控制体重），疗程持续至少8周。

2.药物治疗（具体方案可能根据检查结果调整）：

-抑酸药物：首选质子泵抑制剂（如奥美拉唑肠溶片20mg/次，每日2次，餐前30分钟口服），疗程4-8周，目标为将胃内pH值维持在4以上，促进食管黏膜愈合。

-促胃肠动力药物：如枸橼酸莫沙必利片5mg/次，每日3次，餐前15分钟口服，通过增强食管下括约肌压力、促进胃排空减少反流。

-黏膜保护剂：如铝碳酸镁咀嚼片1.0g/次，每日3次，餐后1小时嚼服，可中和胃酸并在食管黏膜表面形成保护层。

三、可能出现的风险及并发症

尽管医护人员将严格遵循诊疗规范操作，但任何诊疗措施均存在潜在风险，可能出现以下情况（不限于）：

（一）检查相关风险

1.胃镜检查：

-常见反应：恶心、咽喉部不适（发生率约90%，多可耐受，术后1-2天自行缓解）。

-少见并发症（发生率约0.1%-0.3%）：

-黏膜损伤或出血：多为取活检后少量渗血（可通过内镜下喷洒止血药物处理），极少数可能出现活动性出血（需外科干预）。

-食管或胃穿孔：极罕见（发生率＜0.01%），多因病变局部组织脆弱（如溃疡穿透）或操作中剧烈呕吐导致，可能需手术修补。

-麻醉相关风险（如选择无痛胃镜）：极少数患者可能对麻醉药物（如丙泊酚）过敏，出现皮疹、呼吸困难；或因基础疾病（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病）诱发心律失常、低氧血症，需立即对症处理。

2.13C尿素呼气试验：

-无创伤性检查，风险极低。极少数患者可能因口服试剂出现短暂恶心（发生率＜1%），无需特殊处理。

（二）治疗相关风险

1.药物治疗：

-质子泵抑制剂：约5%-10%患者可能出现头痛、腹泻、便秘等轻度不良反应，多可耐受；长期使用（＞1年）可能增加骨质疏松、社区获得性肺炎风险（需定期监测骨密度、关注呼吸道症状）。

-莫沙必利：可能引起心悸、腹痛（发生率约2%-5%），停药后多可缓解；罕见QT间期延长（有心脏基础疾病者需谨慎）。

-铝碳酸镁：长期大剂量服用可能导致便秘或血镁升高（肾功能不全者需监测血镁水平）。

2.生活方式调整：部分患者可能因饮食控制严格出现短期食欲下降、焦虑情绪，需配合医护人员进行心理疏导。

四、替代诊疗方案及利弊分析

若您对上述建议有疑虑，可选择以下替代方案，但需充分了解其局限性：

1.仅经验性药物治疗（不进行胃镜检查）：

-方案内容：直接使用质子泵抑制剂+促动力药治疗4-8周，根据症状缓解情况调整用药。

-优势：避免胃