县妇幼保健院自备药品知情同意书.docx

县妇幼保健院自备药品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

鉴于您因__________（简要描述病情，如“孕37周+5天，妊娠期糖尿病，需持续皮下胰岛素注射控制血糖”/“产后抑郁，需规律服用抗抑郁药物维持治疗”等）在我院住院治疗，经治医师评估后认为，您目前需使用的__________（药品通用名，如“门冬胰岛素30注射液”“盐酸舍曲林片”等）为院外自备药品（以下简称“自备药品”）。为明确各方权利义务，保障医疗安全，现向您充分告知相关事项，请您仔