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色素痣合并增大个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员，于2024年5月12日因“左肩部色素痣进行性增大2月余”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无家族性皮肤病遗传史（父母、子女均无色素痣恶变或皮肤肿瘤病史）。患者日常作息规律，无吸烟、饮酒习惯，饮食偏好清淡，近2个月因担心色素痣恶变出现睡眠质量下降（每晚睡眠时间约5小时），无明显体重变化。

（二）病情发展过程

患者自述左肩部色素痣已存在10余年，初始大小约2mm×3mm，颜色呈淡褐色，边界清晰，无瘙痒、疼痛、破溃等不适，未予特殊关注。2024年3月起，患者偶然发现该色素痣逐渐增大，颜色加深至深褐色，边界变得不规则，且偶尔出现轻微瘙痒感，无渗液、出血。4月下旬，患者在当地社区医院就诊，医生建议进一步检查排除恶变可能，遂于5月12日至我院皮肤科住院治疗。入院时查体：左肩部可见一大小约4mm×5mm的色素痣，形态不规则，边界模糊，颜色不均（中央深褐色、边缘淡褐色），质地柔软，无压痛，表面光滑，无破溃、渗液，周围皮肤无红肿、硬结，局部皮肤温度与正常皮肤一致。

（三）临床检查结果

皮肤镜检查（2024年5月12日，编号S：左肩部皮损可见不规则色素网，边缘呈“锯齿状”模糊，局部散在点状血管，未见明确溃疡、卫星灶及毛周色素沉着，提示“色素痣细胞活性增加，不排除交界痣恶变倾向”，建议手术切除后行病理检查明确诊断。

实验室检查：

血常规（2024年5月12日，编号B：白细胞计数5.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，提示无明显感染或贫血。

凝血功能（2024年5月12日，编号N：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常，符合手术条件。

传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）：均为阴性，排除传染性疾病。

病理检查（术后，2024年5月15日，编号B：左肩部皮肤组织切片显示，表皮完整，真皮浅层可见痣细胞呈巢状分布，部分痣细胞体积略增大，有轻度异型性（核仁稍明显），未见明确核分裂象及浸润性生长，诊断为“交界痣伴细胞增生活跃，未见恶变迹象”。

（四）护理评估要点

生理评估：患者生命体征平稳（体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg）；左肩部色素痣如上述查体所示，无明显不适；日常生活能力正常，可自主完成进食、洗漱等活动，但因担心创口愈合，暂时避免左肩部过度活动。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时SAS评分58分（中度焦虑），患者反复询问“色素痣会不会已经癌变”“手术会不会留疤”“术后会不会复发”，情绪紧张，对治疗效果存在担忧；家属陪同就诊，支持患者治疗，但对疾病知识了解较少，需同步进行健康指导。

社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子可提供照顾；工作单位已批准病假，无工作压力；经济条件良好，可承担手术及治疗费用，无经济顾虑。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑

护理诊断：焦虑（NANDA-I护理诊断编码：00146），与担心色素痣恶变、手术效果及术后瘢痕有关。

诊断依据：患者入院时SAS评分58分（中度焦虑），表现为反复询问病情、情绪紧张、睡眠质量下降（每晚睡眠时间＜6小时），主动寻求医生及护士确认治疗安全性，对病理检查结果存在明显担忧。

（二）有感染的风险

护理诊断：有感染的风险（NANDA-I护理诊断编码：00046），与手术创口暴露、局部皮肤摩擦及术后护理不当有关。

诊断依据：患者手术类型为左肩部色素痣切除术，属于皮肤表面有菌切口；术后创口位于肩部，日常活动中易受摩擦（如穿衣、翻身）；患者及家属对术后创口护理知识缺乏，存在因护理不当导致细菌侵入的风险。

（三）知识缺乏

护理诊断：知识缺乏（NANDA-I护理诊断编码：00126），与缺乏色素痣疾病知识、手术相关知识及术后护理知识有关。

诊断依据：患者入院时无法说