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卵巢囊肿病历模板病程

一、基本信息

1.姓名：张三（化名）

2.性别：女

3.年龄：28岁

4.职业：公司职员

5.婚姻状况：未婚

6.主诉：下腹部疼痛、月经不规律、体重增加

二、现病史

患者于1年前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性隐痛，月经来潮时加重，伴有腰酸背痛。同时，患者出现月经不规律，周期延长，经量增多。近半年来，患者体重增加约5公斤。

三、既往史

1.平素身体健康，无重大疾病史。

2.无手术、外伤史。

3.无药物过敏史。

四、个人史

1.出生于我国南方某城市，久居本地。

2.生活规律，无不良嗜好。

3.饮食正常，无偏食。

4.睡眠良好，无熬夜习惯。

5.工作压力较大，精神紧张。

五、家族史

1.父母健在，无遗传性疾病史。

2.兄弟姐妹身体健康。

六、月经史

初潮年龄：13岁

周期：2830天

经期：57天

经量：中等

痛经：轻度

末次月经：2021年8月10日

七、婚育史

未婚，无生育史。

八、体检

1.一般情况：神志清楚，精神可，体型偏胖。

2.皮肤、粘膜：无黄染、瘀斑。

3.淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

4.头部：五官端正，双眼视力正常。

5.肺部：呼吸平稳，两肺呼吸音清晰。

6.心脏：心率齐，无杂音。

7.腹部：下腹部压痛，可触及包块，大小约6cm×5cm，质地中等，活动度可，无压痛。

8.四肢：无水肿，关节无红肿。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.妇科B超：双侧卵巢见多个大小不等的无回声区，最大约6cm×5cm，边界清晰，形态规则，内见分隔，提示卵巢囊肿。

2.血常规：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板正常。

3.尿常规：无异常。

4.肝功能、肾功能、电解质：正常。

5.甲状腺功能：正常。

6.肿瘤标志物：CA125、AFP、CEA正常。

十、诊断

1.卵巢囊肿

2.月经不规律

3.肥胖

十一、治疗

1.一般治疗：注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态，适当减轻体重。

2.药物治疗：口服避孕药调节月经周期，减轻症状。

3.手术治疗：根据患者年龄、囊肿大小、症状严重程度及生育要求，考虑行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。

4.术后康复：注意休息，加强营养，定期复查。

十二、病程

1.患者于2021年8月15日入院，完善相关检查，诊断为卵巢囊肿。

2.2021年8月18日，在全麻下行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，手术顺利，术后给予抗感染、补液、营养支持等治疗。

3.术后第1天，患者下腹部疼痛明显缓解，排气排便正常。

4.术后第3天，患者体温正常，切口愈合良好，办理出院手续。

5.术后1个月、3个月、6个月分别复查，患者月经规律，体重逐渐下降，B超检查未见卵巢囊肿复发。

综上所述，患者张三因下腹部疼痛、月经不规律、体重增加就诊，经检查诊断为卵巢囊肿。通过腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，患者症状得到明显缓解，术后康复良好。在此过程中，患者积极配合治疗，注意休息，适当减轻体重，对疾病的恢复起到了重要作用。