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舌下腺良性肿瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于202X年X月X日因“发现舌下肿物3月余，进行性增大1周”入院。联系方式：138XXXX1234，紧急联系人：李某（配偶），联系方式：139XXXX4567。既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在120-135/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，作息规律，每日睡眠约7小时。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。

（二）病史采集

主诉：发现舌下左侧区肿物3月余，进行性增大1周。

现病史：患者3月余前无意间发现舌下左侧区有一“黄豆”大小肿物，无明显疼痛、肿胀，无吞咽困难、言语不清，无唾液分泌异常，未引起重视，未就医。1周前自觉肿物较前增大，约“核桃”大小，进食时偶有异物感，无疼痛加剧，无发热、乏力，为明确诊断来我院口腔科就诊。门诊查体后行舌下区超声检查，提示“舌下腺区良性占位性病变，考虑多形性腺瘤可能”，为进一步治疗，门诊以“舌下腺良性肿瘤（左侧）”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化（近3月体重波动±1kg）。

（三）身体评估

全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m2，营养状况良好。神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

局部评估：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、出血。张口度正常（约3.5cm），张口型无异常。舌下左侧区可触及一大小约2.6cm×1.9cm×1.6cm的肿物，质地中等，边界清，表面光滑，活动度尚可，与周围组织无明显粘连，轻压痛（+），无波动感，无触痛放射。舌体无明显肿胀、麻木，伸舌居中，舌体运动尚可，无言语不清。右侧舌下区未见明显异常。双侧腮腺、颌下腺导管口无红肿，挤压腺体可见清亮唾液溢出，无脓性分泌物。

（四）辅助检查

超声检查（202X年X月X日，我院门诊）：左侧舌下腺区探及一大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm的低回声结节，边界清晰，形态规则，呈椭圆形，内回声分布均匀，后方回声无明显增强或衰减；CDFI示结节内部可见少量星点状血流信号，RI=0.58；提示左侧舌下腺区良性占位性病变，多形性腺瘤可能性大。

CT检查（202X年X月X日，我院门诊）：平扫示左侧舌下腺区见一类圆形软组织密度影，大小约2.7cm×2.0cm×1.7cm，CT值约35HU，密度均匀，与周围肌肉、脂肪组织分界清晰，未见明显侵犯邻近结构；增强扫描示病灶轻度强化，强化均匀，边界更清；双侧颈部未见明显肿大淋巴结；提示左侧舌下腺区良性肿瘤，考虑多形性腺瘤。

实验室检查（202X年X月X日，我院门诊）：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例31.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L；生化常规：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素13.5μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

心电图（202X年X月X日，我院门诊）：窦性心律，心率80次/分，大致正常心电图。

胸片（202X年X月X日，我院门诊）：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，心影大小形态正常，肋膈角锐利，提示双肺、心、膈未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者文化程度为高中，对疾病认知程度较低，入院时频繁向医护人员询问“肿瘤是不是癌症”“手术会不会留疤”“术后能不能正