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深静脉血栓形成护理查房记录

一、疾病介绍

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。以下从病因、病理生理、临床表现、诊断方法和治疗原则几个方面进行详细介绍。

（一）病因

深静脉血栓形成的病因主要与三大因素相关，即静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。静脉壁损伤可能由化学性因素（如静脉注射刺激性药物）、机械性因素（如静脉局部挫伤、撕裂伤）或感染性因素（如静脉周围感染病灶）引起。血流缓慢常见于长期卧床、久坐、下肢制动等情况，这会使血液在静脉内淤积，增加血栓形成的风险。血液高凝状态则可见于创伤、手术后、恶性肿瘤、妊娠期、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等情况，此时血液的凝固性增加，容易形成血栓。

（二）病理生理

当上述因素存在时，静脉内皮细胞受损，内皮下胶原暴露，促使血小板黏附、聚集，并释放多种凝血因子，启动凝血过程。同时，血流缓慢导致局部凝血因子浓度升高，进一步加速血栓形成。血栓形成后，可阻塞静脉管腔，引起静脉回流受阻，导致远端静脉压力升高、毛细血管扩张、通透性增加，出现组织水肿、疼痛等症状。若血栓脱落，可随血流进入肺动脉，引发肺栓塞，严重时可危及生命。

（三）临床表现

深静脉血栓形成好发于下肢，尤其是左下肢。主要临床表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。肿胀多为单侧，以小腿或大腿为主，严重时可累及整个下肢。疼痛多为胀痛或钝痛，行走时加重，休息或抬高患肢后可缓解。皮肤温度升高是由于局部血流受阻，代谢产物积聚所致。浅静脉扩张则是因为静脉回流受阻，侧支循环建立的表现。

（四）诊断方法

诊断深静脉血栓形成主要依靠临床表现、影像学检查和实验室检查。临床表现可提供初步线索，如单侧下肢肿胀、疼痛等。影像学检查是确诊的重要手段，包括下肢静脉超声、静脉造影、CT静脉成像、磁共振静脉成像等。其中，下肢静脉超声因其无创、便捷、准确性高，成为首选的检查方法。实验室检查中，D-二聚体检测具有重要意义，其水平升高提示体内存在血栓形成或溶解，但特异性不高，可作为筛查指标。

（五）治疗原则

深静脉血栓形成的治疗原则主要包括抗凝、溶栓、祛聚、对症治疗以及预防并发症。抗凝治疗是基础，可防止血栓进一步扩大，常用药物有肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药等。溶栓治疗适用于发病时间较短（一般在72小时内）、血栓较大的患者，常用药物为尿激酶、链激酶等，可溶解已形成的血栓，恢复静脉通畅。祛聚治疗常用阿司匹林、双嘧达莫等药物，能抑制血小板聚集，防止血栓形成。对症治疗包括抬高患肢、局部冷敷或热敷、止痛等，以缓解症状。同时，要密切观察病情，预防肺栓塞等严重并发症的发生，必要时可放置下腔静脉滤器。

二、病史简介

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，汉族，于2025年8月10日入院。

（二）现病史

患者缘于5天前无明显诱因出现右下肢肿胀、疼痛，以小腿为主，行走时疼痛加剧，休息后稍有缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛等不适。当时未予重视，未进行特殊治疗。2天前上述症状加重，右下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛明显，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行下肢血管超声检查提示：右下肢深静脉血栓形成（股静脉、腘静脉）。为进一步治疗，门诊以“右下肢深静脉血栓形成”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠因疼痛受影响，大小便正常，近期体重无明显变化。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾因“阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好。否认输血史，否认药物及食物过敏史。

（四）个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史。吸烟30年，每日10-15支，已戒烟5年。偶有饮酒，量少。无冶游史。

（五）家族史

父母已故，父亲死于“脑梗死”，母亲死于“胃癌”。有1子1女，均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

三、护理评估

（一）一般状况评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

意识状态：神志清楚，精神状态尚可，对答切题，查体合作。

营养状况：身高175cm，体重75kg，BMI24.5kg/m2，营养中等，皮肤弹性可，无明显消瘦或肥胖。

睡眠状况：因右下肢疼痛，近2天睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

饮食状况：每日进食三餐，以米、面为主，蔬菜、水果摄入较少，每日饮水量约1000ml。

（二）专科情况评估

患肢情况：右下肢明显肿胀，大腿周径（髌骨上缘15cm处）为5