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肾癌合并肺转移个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，58岁，已婚，农民，因“发现右肾占位2月余，咳嗽咳痰1周”于2024年3月10日收入本院泌尿外科。患者既往无特殊职业暴露史，家族中无恶性肿瘤病史，配偶及子女体健。

（二）主诉与现病史

患者2月前（2024年1月）在当地卫生院常规体检时，腹部超声提示“右肾下极低回声结节，大小约4.0cm×3.5cm，性质待查”，无腰痛、血尿、尿频尿急等不适，未进一步诊治。1周前（2024年3月3日）无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛，活动后（如步行50米）出现胸闷，休息5-10分钟可缓解，无发热、盗汗、体重下降。3月5日至本院就诊，胸部CT提示“双肺多发类圆形结节，考虑转移瘤”，为进一步治疗收入院。

入院时患者精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，近1月体重无明显变化（现体重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m2）。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（30mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟30年，10支/日，饮酒20年，约50g白酒/日，2024年2月已戒烟酒；否认冶游史，否认放射性物质、化学毒物接触史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（静息状态，自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；墨菲征阴性；肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形；四肢无水肿，关节无红肿、压痛；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查（2024年3月10日，本院）

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围。

肾功能：血肌酐105μmol/L（正常范围53-106μmol/L），血尿素氮7.2mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（正常范围155-428μmol/L），肾功能基本正常。

电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。

肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，均正常。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（正常＜5ng/ml），糖类抗原199（CA199）8.5U/ml（正常＜37U/ml），甲胎蛋白（AFP）3.1ng/ml（正常＜20ng/ml），均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

影像学检查

腹部增强CT（2024年1月15日，外院）：右肾下极见大小约4.2cm×3.8cm混杂密度灶，边界欠清，CT值约25-45HU；动脉期病灶强化明显，CT值达80-95HU，强化不均；静脉期强化减退，呈“快进快出”表现，符合肾透明细胞癌特征；左肾形态、大小正常，实质密度均匀，无占位性病变；肝、脾、胰未见转移灶；腹膜后未见肿大淋巴结；双侧肾盂、输尿管无扩张。

胸部CT（2024年3月5日，本院）：双肺野见多发类圆形结节影，最大位于右肺上叶尖段，大小约1.5cm×1.2cm，边界清晰，密度均匀，CT值约30HU，无毛刺征、胸膜牵拉征；双肺门结构清晰，纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸膜无增厚，无胸腔积液；心影大小、形态正常。

腹部超声（2024年3月10日，本院）：右肾下极探及4.1cm×3.7cm低回声结节，边界欠清，内部回声不均；左肾未见异常；肝、胆、胰