中医理疗知情同意书.docx

中医理疗知情同意书

患者基本信息

姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

联系方式：___________病历号：___________

一、病情诊断与治疗依据

经中医四诊（望、闻、问、切）及现代医学检查（如___________，检查结果见附件），您当前中医辨证为___________（如肝阳上亢、脾胃虚寒等），西医诊断为___________（如颈椎病、慢性腰肌劳损等）。根据《中医理疗技术操作规范》（2020版）及临床诊疗指南，结合您的体质、病程及当前症状，拟采用中医理疗方法进行干预，以调