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安全检查记录表（标准格式）

一、基本信息

项目名称

[XX工程/XX项目]

检查类型

□日常检查□专项检查（□高处作业□临时用电□机械设备□消防安全□基坑/边坡□其他：____）□季节性检查（□雨季□冬季□其他：____）

检查日期

[YYYY年MM月DD日]

检查时段

[上午/下午/全天]（如：9:00-11:30）

检查部位

[具体区域，如：1#楼3层主体结构/施工现场临时用电线路/塔吊作业区/地下室基坑]

天气情况

[晴/阴/雨/雪，温度：__℃，风力：__级]

检查负责人

[姓名]（职务：____）

联系电话

[XXX-XXXXXXX]

参与人员

[列出主要检查人员，如：安全员张三、技术员李四、施工班组长王五]

二、检查依据

主要依据文件

备注

1.《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）

2.《建设工程安全生产管理条例》

3.本项目《施工组织设计》《专项施工方案》（如：深基坑方案、脚手架方案等）

4.相关法律法规及地方规定（如：XX市建设工程安全监督站要求）

三、检查内容及结果记录（按检查类型分类填写）

（一）通用检查项（必填）

检查项目

检查内容（标准要求）

检查结果（是否符合）

存在问题描述（具体位置/现象）

整改要求（期限/责任人）

安全管理资料

1.安全生产责任制、安全专项方案、安全技术交底记录齐全；2.安全检查记录、隐患整改闭环资料完整；3.特种作业人员持证上岗（证件有效且在项目备案）。

□符合□不符合

例：未查到1#楼高支模专项方案（应于X月X日前编制）；电工李某特种作业证过期（有效期至X年X月）。

限期X月X日前补充方案，X月X日前更新证件（责任人：技术负责人张三）

安全教育培训

1.新入场工人三级安全教育记录完整（签字齐全）；2.日常安全教育（每周≥1次）有记录；3.特种作业人员专项培训有考核记录。

□符合□不符合

例：2#楼砌筑班组5名新工人未查到三级教育记录；本月未开展高处作业专项安全教育。

X月X日前补全教育记录（责任人：安全员李四）

个人防护用品（PPE）

1.作业人员正确佩戴安全帽（系下颌带）、高处作业系安全带（高挂低用）、特种作业防护装备（如电焊面罩）；2.防护用品符合国家标准（无破损、过期）。

□符合□不符合

例：3#楼脚手架作业层2名工人未系安全带；1名电工绝缘手套有破损。

X月X日前整改（责任人：班组长王五）

（二）专项检查项（根据检查类型选择填写，示例为“高处作业专项”）

检查项目

检查内容（标准要求）

检查结果（是否符合）

存在问题描述（具体位置/现象）

整改要求（期限/责任人）

临边/洞口防护

1.楼层临边（阳台、楼梯、屋面周边）设置防护栏杆（高度≥1.2m，踢脚板≥180mm）；2.电梯井口设置定型化防护门（高度≥1.5m，底部封闭）；3.预留洞口（≥500mm×500mm）用盖板覆盖（固定牢固）或防护栏杆+安全网。

□符合□不符合

例：4#楼5层电梯井口防护门缺失；2层楼梯临边栏杆高度仅0.9m（未达标）。

X月X日前安装防护门/加高栏杆（责任人：架子工班组长赵六）

脚手架（作业平台）

1.脚手架搭设符合方案（立杆间距≤1.5m，步距≤1.8m，扫地杆离地≤200mm）；2.作业层满铺脚手板（无探头板），外侧设置密目安全网（封闭严密）；3.连墙件按规范设置（间距≤3步3跨）。

□符合□不符合

例：1#楼外脚手架第3步水平杆缺失（导致局部失稳）；作业层脚手板未满铺（存在3处探头板）。

X月X日前加固脚手架/补全脚手板（责任人：架子工班组）

吊篮/升降平台

1.吊篮安装验收合格（有检测报告），安全锁、限位器有效；2.作业人员系安全带（固定在独立安全绳上，非吊篮悬挂机构）；3.每日使用前检查钢丝绳、悬挂机构无变形/磨损。

□符合□不符合

例：5#楼外墙吊篮安全锁失效（检测日期过期）；1名工人安全带系在吊篮栏杆上（违规）。

X月X日前停用吊篮并维修安全锁（责任人：设备管理员孙七）

（三）机械设备检查项（示例为“塔吊/施工电梯”）

检查项目

检查内容（标准要求）

检查结果（是否符合）

存在问题描述（具体位置/现象）

整改要求（期限/责任人）

塔式起重机

1.基础无沉降/积水，地脚螺栓无松动；2.塔身垂直度偏差≤4‰（用经纬仪检测）；3.吊钩保险、钢丝绳防脱装置有效，钢丝绳无断丝（断丝数≤总丝数10%）；4.司机/信号工持证上岗，操作区域内无障碍物。

□符合□不符合

例：2#塔吊基础积水深度50mm（未及时抽排）；吊钩保险缺失（可能导致钢丝绳脱钩）。

X月X日前抽排积水/安装吊钩保险（责任人：塔吊司机周八）

施工升降机（人货梯）

1.导轨架垂直度偏差≤0.15%（高度≤100m时）；2.层门联