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医疗病历资料整理归档操作规程

一、总则

（一）目的与依据

为规范医疗病历资料的管理，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和安全性，提高医疗质量与医疗管理水平，保护患者与医疗机构的合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行政部门的规定，结合本机构实际情况，特制定本规程。

（二）适用范围

本规程适用于本机构内所有门（急）诊、住院患者的医疗病历资料（包括纸质病历与电子病历系统生成的可归档电子文档及打印件）的收集、整理、审核、排序、装订、归档、保管、查阅、复印及销毁等管理工作。相关科室及人员均应严格遵守本规程。

（三）基本原则

1.真实性原则：病历资料的收集与整理必须以患者实际诊疗过程为依据，确保内容真实可靠，杜绝虚假信息。

2.及时性原则：诊疗活动结束后，相关人员应及时完成病历书写与提交，病案管理部门或指定人员应及时进行收集、整理与归档。

3.规范性原则：病历资料的书写、整理、装订、归档等环节均应符合国家及本机构规定的格式与要求，做到项目齐全、字迹清晰（或打印规范）、排序正确、装订整齐。

4.安全性原则：严格遵守病历管理规定，采取有效措施防止病历资料的丢失、损毁、篡改及泄露，保护患者隐私。

二、病历资料的收集与初步审核

（一）收集范围

1.门（急）诊病历资料：包括门（急）诊病历本（或电子病历系统中的门急诊记录）、挂号单、处方、检查申请单、检查报告单（检验、影像、超声、心电图等）、治疗单、注射单等。

2.住院病历资料：包括住院病历首页、入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、护理记录、医嘱单（长期、临时）、体温单、辅助检查报告单、医学影像资料（含片袋及报告单）、实验室检验报告、输血记录单、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）通知书、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、尸体解剖知情同意书（如适用）等所有与患者诊疗相关的记录及文书。

（二）收集时限与流程

1.门（急）诊病历：一般由患者自行保管。医疗机构可根据需要，对部分特殊病例或本机构留存的门急诊病历资料，在患者就诊结束后及时收集。

2.住院病历：患者出院（或死亡）后，经治医师应在规定时间内完成病历的书写、审阅与完善，由科室质控员或指定人员进行初步质控合格后，统一提交至病案管理部门（或指定归档地点）。具体时限应符合相关规定。

（三）初步审核

病案管理部门（或指定人员）在接收病历时，应对病历资料的完整性、规范性进行初步审核：

1.完整性：检查规定的病历资料是否齐全，有无缺页、漏项。

2.规范性：检查病历首页信息是否填写完整、准确；各项记录是否及时完成并签名；字迹是否清晰可辨（手写病历）；打印病历是否符合规定等。

3.对审核中发现的问题，应及时通知相关科室或医师进行补充、修改和完善。

三、病历资料的整理与排序

（一）整理要求

1.核对患者基本信息：确保病历资料中的患者姓名、性别、年龄、住院号等关键信息一致无误。

2.去除无关材料：剔除病历中不应包含的废纸、便条等非诊疗相关物品。

3.修补破损页面：对有破损、污渍的病历纸张，应进行必要的修补或复制。

（二）排序规则

应按照《病历书写基本规范》及本机构规定的统一顺序进行排列。通常住院病历排序如下（可根据实际情况调整）：

1.住院病历首页

2.入院记录（含再次或多次入院记录）

3.病程记录（按时间顺序排列，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等）

4.护理文书（体温单、医嘱单、护理记录单等，医嘱单按执行时间先后顺序排列，体温单靠后）

5.检验报告单（按检验日期顺序或检验类别集中排列）

6.医学影像检查资料及报告单（按检查日期顺序排列，片袋应注明患者信息及检查编号）

7.其他特殊检查报告单

8.知情同意书类（手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书等，可按签署时间或重要程度排列）

9.出院记录（或死亡记录、死亡通知书）

10.其他（如授权委托书、身份证明复印件等）

门（急）诊病历资料的整理排序，可参照上述原则，根据实际情况简化。

四、病历资料的归档与装订

（一）分类与编号

1.分类：可按年度、科室、疾病分类（如ICD编码）等方式进行分类管理。

2.编号：采用唯一标识符进行编号，通常为住院号。确保每一份病历有唯一的、可追溯的编号。

（二）装订要求

1.装订方式：一般采用左侧装订。对于页数较多的病历，可分册装订，并在封面注明分册情况。

2.装订材料：应使用符合档案管理要求的优质装订材料