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肾衰竭合并贫血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，农民，小学文化程度，因“反复双下肢水肿3年，加重伴乏力、头晕1个月”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无输血史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。入院时由家属陪同，精神萎靡，对疾病预后存在担忧，家庭经济条件一般，能承担基础治疗费用，但对长期透析治疗存在顾虑。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴尿量减少（约800ml/天），当地医院检查提示“慢性肾小球肾炎”，予口服“肾炎康复片”治疗，水肿时轻时重。1个月前患者水肿加重，蔓延至双膝关节以上，同时出现全身乏力，平地行走50米即需休息，伴头晕、食欲下降，每日进食量较前减少1/3，偶有恶心，无呕吐、呕血，无黑便，夜间可平卧，无胸闷、气促。为进一步治疗就诊于我院，门诊查血常规：血红蛋白62g/L；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），以“慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾性贫血”收入肾内科。

（三）既往史

患者10年前因“感冒”后出现肉眼血尿，当地医院诊断为“急性肾小球肾炎”，予抗感染、对症治疗后血尿消失，未定期复查。3年前确诊“慢性肾小球肾炎”，长期口服“肾炎康复片”，未规律监测肾功能、血常规。无冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，无手术、外伤史，预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，体重62kg（身高158cm，BMI24.8kg/m2，较1个月前下降3kg）。

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜苍白、干燥，无黄染、皮疹，双下肢可见对称性凹陷性水肿（膝关节以下明显），按压3秒后恢复。

头面部：头颅无畸形，眼睑苍白、轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜完整，无溃疡，伸舌居中。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，无振水音。

神经系统：四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，闭目难立征阴性，无肢体麻木、抽搐。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数3.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数2.1×1012/L，血红蛋白62g/L，红细胞压积18.5%，血小板计数156×10?/L，平均红细胞体积88fl，平均红细胞血红蛋白量29pg，平均红细胞血红蛋白浓度325g/L。

肾功能（入院当日）：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸450μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）5.2ml/（min?1.73m2）。

电解质与酸碱平衡（入院当日）：血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，血碳酸氢根18mmol/L。

铁代谢指标（入院当日）：血清铁8.2μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），转铁蛋白饱和度15%（正常参考值20%-50%），血清铁蛋白180ng/ml（正常参考值30-400ng/ml），总铁结合力48μmol/L（正常参考值40-75μmol/L）。

肝功能（入院当日）：血清白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿比重1.010，尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿沉渣镜检：红细胞5-8个/HPF，无管型。

影像学检查（入院次日）：腹部超声示双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.3cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；心脏超声示左心室壁轻度增厚，射血分数62%，无心包积液；胸部X线片示双肺纹理清晰，无胸腔积液。

二、护理问题与