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肾衰竭合并贫血护理查房记录

一、疾病介绍

肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。其病因较为复杂，常见的有糖尿病肾病、高血压肾损害、肾小球肾炎、多囊肾等。随着病情的进展，肾脏的滤过功能、内分泌功能等逐渐下降，导致体内代谢废物蓄积、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列问题。

贫血是肾衰竭患者常见的并发症之一，称为肾性贫血。肾脏具有分泌促红细胞生成素的功能，促红细胞生成素能促进骨髓中红细胞的生成和成熟。当肾功能受损时，肾脏分泌的促红细胞生成素减少，红细胞生成不足，就会导致贫血的发生。此外，肾衰竭患者常存在营养不良、铁缺乏、维生素B12及叶酸缺乏、慢性失血（如胃肠道出血）、炎症状态等，这些因素也会加重贫血的程度。

肾性贫血的诊断标准通常为：成年男性血红蛋白120g/L，成年女性（非妊娠）血红蛋白110g/L，孕妇血红蛋白100g/L。肾性贫血会进一步加重患者的病情，导致患者出现乏力、头晕、心悸、气短等症状，降低生活质量，增加心血管疾病的发生风险，甚至影响患者的预后。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“乏力、面色苍白3个月，加重伴胸闷、气促1周”于2025年8月5日入院。

（一）既往病史

患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍、格列美脲等药物，血糖控制不佳，空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小时血糖多在12-15mmol/L。高血压病史12年，最高血压达170/105mmHg，间断服用硝苯地平缓释片，血压控制不稳定，波动在140-160/90-100mmHg。8年前诊断为糖尿病肾病，曾间断接受保肾、对症治疗，但未规律复诊。无冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史。无手术、外伤史，无输血史。

（二）家族病史

父亲患有高血压、糖尿病，母亲身体健康，无肾脏疾病病史。兄弟姐妹3人，均无类似疾病。

（三）入院时情况

患者入院时精神状态较差，面色及眼睑结膜苍白，口唇黏膜淡红。主诉近3个月来逐渐出现乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴有头晕、食欲减退。近1周上述症状加重，同时出现胸闷、气促，平地步行50米即感明显不适。双下肢轻度水肿，按压有轻度凹陷。

入院查体：体温36.4℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压155/95mmHg。身高172cm，体重65kg。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。

（四）相关检查数据

血常规：血红蛋白58g/L，红细胞计数2.2×1012/L，红细胞压积18%，平均红细胞体积81fL，平均红细胞血红蛋白量26pg，平均红细胞血红蛋白浓度320g/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数180×10?/L。

肾功能：肌酐980μmol/L，尿素氮35mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率5ml/min。

电解质：钾5.8mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，钙1.8mmol/L，磷2.2mmol/L。

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。

铁代谢指标：血清铁5.2μmol/L，总铁结合力35μmol/L，转铁蛋白饱和度15%，血清铁蛋白80μg/L。

凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿糖（++），尿比重1.010。

粪常规及潜血：未见异常。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片：双肺纹理略增粗，心影大小正常。

腹部B超：双肾体积缩小，形态不规则，实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏未见扩张。

三、护理评估

（一）生理评估

皮肤黏膜：患者面色及眼睑结膜苍白，口唇黏膜淡红，皮肤干燥，弹性较差，双下肢轻度凹陷性水肿，无皮疹、出血点及瘀斑。

心血管系统：脉搏92次/分，律齐，血压155/95mmHg。活动后可出现心悸、胸闷、气促，休息后可稍缓解。听诊心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

呼吸系统：呼吸22次/分，呼吸稍促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。患者主诉活动后气促明显，平卧时无明显呼吸困难。

消化系统：食欲减退，近3个月来体重下降约3kg。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。腹部平软，肠鸣音正常，3-4次/分。

泌尿系统：尿量减少，近1周每日尿量约800ml，尿色深黄，尿中泡沫较多。