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肾移植排斥反应个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，48岁，中学教师，已婚，育有一子（16岁，在读高中），家庭支持良好。患者身高175cm，术前体重64kg，BMI20.8kg/m2，无吸烟、饮酒史，日常活动能力良好，术前可独立完成工作及家务。

（二）主诉

肾移植术后2周，发热伴尿量减少3天，最高体温39.3℃，尿量较术后初期减少约700ml/d。

（三）现病史

患者10年前因“反复眼睑水肿、泡沫尿”就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”，予降压、护肾等药物治疗（具体不详），肾功能逐渐减退。5年前查血肌酐850μmol/L，进入慢性肾脏病5期，开始规律腹膜透析治疗，每周5次，每次交换腹膜透析液2000ml，透析充分性评估（Kt/V）维持在1.8-2.0，病情相对稳定。1个月前于我院移植科评估，符合肾移植手术指征，等待供体期间继续腹膜透析。

2周前（术后14天）在全麻下行同种异体肾移植术，供体为脑死亡捐献，ABO血型与患者一致（A型），HLA配型4个位点相合（A2/A11，B7/B13，DR4/DR7），群体反应性抗体（PRA）阴性。手术历时3.5小时，过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返移植科ICU，予他克莫司（初始剂量1.5mgpobid）、吗替麦考酚酯（0.5gpobid）、甲泼尼龙（术后当日500mgiv，次日250mgiv，术后第3天120mgiv，术后第5天改为60mgpoqd，术后第10天减量至40mgpoqd）抗排斥治疗，同时予头孢哌酮舒巴坦钠预防感染、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿等治疗。

术后前10天患者恢复良好，尿量从术后当日500ml逐渐增加至1500-1800ml/d，血肌酐从术前890μmol/L降至135μmol/L，尿素氮从35mmol/L降至9.8mmol/L，于术后10天转入普通病房。3天前（术后11天）患者无明显诱因出现发热，初始体温38.1℃，伴乏力、食欲减退，自行饮用温水后体温无下降；术后12天体温升至38.8℃，尿量减少至1000ml/d，移植肾区出现轻微胀痛，告知医护人员后予物理降温，效果不佳；术后13天体温进一步升高至39.3℃，尿量降至800ml/d，伴双下肢膝关节以下轻度水肿，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛，遂完善血常规、血生化、移植肾超声等检查，临床考虑“肾移植急性排斥反应”，当日予甲泼尼龙500mgiv冲击治疗，今日为术后14天，患者仍有发热（体温38.5℃），尿量850ml/d，为进一步规范护理，制定本个案护理方案。

（四）既往史

慢性肾小球肾炎病史10年，慢性肾脏病5期5年，规律腹膜透析5年；高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认2型糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史；否认重大外伤史（除本次肾移植术外）；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划免疫程序，末次接种流感疫苗为1年前。

（五）身体评估

术后14天查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，体重65kg（较术后10天增加1kg）。意识清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，双侧眼睑轻度水肿，球结膜无充血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，右侧下腹部（移植肾区）可触及移植肾，大小约12cm×6cm，质地中等，有轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。双下肢膝关节以下轻度水肿，压之凹陷约2m