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食管腐蚀性损伤护理查房记录

一、疾病介绍

食管腐蚀性损伤是由于吞服强酸、强碱等腐蚀性化学物质，或误食具有强烈腐蚀性的药物、清洁剂等引起的食管组织损伤。此类损伤的严重程度与吞服物质的种类、浓度、剂量、接触时间以及食管本身的状态密切相关。

从病因来看，常见的致病物质包括强酸（如硫酸、盐酸、硝酸等）和强碱（如氢氧化钠、氢氧化钾等）。强酸可使蛋白质凝固变性，形成较硬的焦痂，能在一定程度上阻止损伤向深层组织蔓延；而强碱则会与组织中的脂肪发生皂化反应，与蛋白质结合形成可溶性化合物，导致损伤不断向深层渗透，往往造成更严重、更广泛的组织破坏。此外，一些腐蚀性较强的工业清洁剂、家用洗涤剂以及某些药物也可能导致食管腐蚀性损伤。

在病理生理方面，食管腐蚀性损伤通常可分为三个阶段。急性期（伤后1-2周），受损组织出现充血、水肿、坏死，严重时可发生黏膜脱落、溃疡甚至穿孔，此时患者症状较为剧烈。亚急性期（伤后2-4周），坏死组织逐渐脱落，肉芽组织开始生长，食管壁开始修复，但此阶段易出现食管狭窄的早期改变。慢性期（伤后1个月以上），肉芽组织逐渐纤维化，瘢痕形成，可导致食管狭窄，严重影响患者的吞咽功能。

临床表现因损伤程度不同而有所差异。轻度损伤患者可能仅表现为口腔、咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽时疼痛加重，伴有恶心、呕吐等症状。中度损伤患者上述症状加重，可出现吞咽困难，呕吐物中可能带有血液或坏死组织。重度损伤患者除了严重的疼痛和吞咽困难外，还可能出现呼吸困难、发热、休克等全身症状，若发生食管穿孔，可引起纵隔炎、胸膜炎等严重并发症，甚至危及生命。

诊断方法主要包括详细询问病史（了解吞服物质的种类、时间、剂量等）、体格检查（观察口腔、咽喉部的损伤情况，检查生命体征等）、内镜检查（是诊断食管腐蚀性损伤的重要方法，可直接观察食管黏膜的损伤程度和范围，但应在伤后24-48小时内或病情稳定后进行，以免加重损伤）、影像学检查（如胸部X线、CT等，可帮助了解食管穿孔、纵隔病变等情况）以及实验室检查（如血常规、血生化等，评估患者的全身状况和有无感染等）。

治疗原则包括立即终止接触腐蚀剂，根据腐蚀剂的性质采取适当的中和措施（如吞服强酸后可服用牛奶、蛋清等中和，强碱损伤可服用稀释的醋等，但不可用强酸强碱中和，以免产生大量气体导致穿孔）；积极进行对症支持治疗，如止痛、止吐、维持水电解质平衡、营养支持等；防治感染，合理使用抗生素；对于出现食管狭窄的患者，可进行扩张治疗或手术治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，42岁，于2025年8月5日因“吞服氢氧化钠溶液后吞咽疼痛、呕吐3小时”入院。

患者3小时前因家庭矛盾情绪激动，自行吞服约30ml浓度为30%的氢氧化钠溶液，随后立即出现口腔、咽喉部及胸骨后剧烈疼痛，疼痛呈烧灼样，吞咽时疼痛明显加剧，同时伴有频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，混有少量暗红色血液，总量约200ml。家属发现后立即拨打120急救电话，急救人员到达后给予患者口服牛奶约500ml中和处理，并送至我院急诊科。

急诊科接诊后，完善相关检查：体温37.9℃，脉搏110次/分，呼吸23次/分，血压125/85mmHg。血常规检查：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。血生化检查：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。胸部X线检查：未见明显液气胸征象。为进一步诊治，以“食管腐蚀性损伤（中度）”收入我科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史10年，每日吸烟10-15支，偶尔饮酒，无其他不良嗜好。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。目前体温波动在37.5-37.9℃之间，脉搏95-110次/分，呼吸20-23次/分，血压115-125/75-85mmHg。

疼痛评估：患者主诉口腔、咽喉部及胸骨后持续性烧灼样疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，吞咽时疼痛加剧，评分可达8-9分。

营养状况：患者因吞咽疼痛明显，入院后未进食，体重较平时下降约1kg。皮肤弹性尚可，无明显脱水征。

吞咽功能：吞咽困难明显，仅能少量缓慢饮用温水，吞咽时疼痛剧烈，并有呛咳倾向。

口腔及咽喉部情况：口腔黏膜