矢状窦旁脑膜瘤个案护理.docxVIP

矢状窦旁脑膜瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，退休教师，于2024年3月10日因“间断头痛3个月，加重伴右侧肢体乏力1周”入院。患者既往有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。患者日常生活可自理，入院前独居，子女均在外地工作，入院后由配偶陪护。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现头痛，以左侧额顶部为主，呈持续性胀痛，程度较轻，视觉模拟评分（VAS）3-4分，休息后可缓解，未予重视。1周前头痛明显加重，VAS评分升至6-7分，伴右侧肢体乏力，持物不稳，行走时向右侧偏斜，需家人搀扶，无恶心、呕吐、视物模糊、意识障碍及抽搐发作。为进一步诊治，患者于当地医院行头颅CT检查，提示“左侧矢状窦旁占位性病变，考虑脑膜瘤”，遂转诊至我院，门诊以“左侧矢状窦旁脑膜瘤”收住神经外科。

入院时，患者神志清楚，精神尚可，对疾病存在担忧，自述“担心手术风险，怕术后留后遗症”。饮食、睡眠尚可，大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：身高162cm，体重63kg，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常。

神经系统检查：意识清楚，言语流利，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视、眼震。左侧额顶部压痛（+），无颈抵抗。右侧上肢肌力4级（可抬离床面，但不能对抗中等阻力），右侧下肢肌力3级（可在床上水平移动，不能抬离床面），左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力稍增高，左侧正常。双侧腱反射对称（++），右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。痛温觉、触觉双侧对称存在，闭目难立征（-），指鼻试验、跟膝胫试验左侧稳准，右侧稍欠稳准。

（四）辅助检查

头颅计算机断层扫描（CT）：2024年3月9日（外院）示左侧矢状窦旁见类圆形高密度影，大小约3.2cm×2.8cm，边界清晰，密度均匀，增强扫描呈明显均匀强化，邻近脑实质受压移位，左侧额顶叶见片状低密度水肿影，中线结构向右侧偏移约0.5cm，左侧矢状窦局部受压变窄。

头颅磁共振成像（MRI）：2024年3月11日（我院）示左侧矢状窦旁病灶T1加权像呈等信号，T2加权像呈等-稍高信号，增强扫描可见“脑膜尾征”，病灶大小与CT一致，左侧矢状窦壁受侵犯，窦腔内血流信号正常，未见充盈缺损；左侧额顶叶水肿较CT显示更清晰，水肿范围约4.5cm×3.8cm。

实验室检查：2024年3月10日（入院当日）血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范围。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常；颈动脉超声示双侧颈动脉内膜稍增厚，未见斑块形成，血流速度正常。

（五）术前评估

疾病严重程度评估：患者脑膜瘤位于左侧矢状窦旁，已出现明显头痛及右侧肢体肌力下降，影像学提示脑实质受压及轻度中线移位，需尽快手术治疗，但若术中损伤矢状窦，可能导致大出血或静脉性脑梗死，手术风险中等。

营养状况评估：采用微型营养评定法（MNA）评分，患者饮食正常，体重稳定，无营养不良相关症状，评分为24分（正常范围≥24分），营养状况良好。

心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分，患者得分为58分（轻度焦虑：50-59分），主要因对手术效果、术后恢复及医疗费用担忧产生焦虑情绪。

自理能力评估：采用Barthel指数评分，患者进食、洗漱可自理，穿衣、如厕需协助，行走需搀扶，评分为65分（中度依赖：61-99分），需给予适当生活协助。