室间隔缺损（肌部）个案护理报告.docxVIP

室间隔缺损（肌部）个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，6个月，因“吃奶时气促、多汗3个月，加重1周”于202X年X月X日收入我院儿科心内科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无先天性心脏病病史。入院时由母亲陪同，母亲文化程度为高中，对患儿病情存在明显担忧，频繁询问治疗及预后相关问题。

（二）现病史

患儿出生后3个月无明显诱因出现吃奶时气促，伴多汗，每次喂奶需中断2-3次，约15-20分钟完成喂养，每日奶量约500ml（同龄儿每日正常奶量约700-800ml）。家长起初认为“孩子体质弱”，未予特殊处理。出生后6个月时，上述症状加重，喂奶时呼吸急促明显，偶伴鼻翼扇动，无发绀、咳嗽、发热，夜间睡眠时呼吸频率较前增快，家长遂带患儿至我院门诊就诊。门诊查体闻及心前区收缩期杂音，行心脏超声检查提示“室间隔缺损（肌部）”，为进一步治疗收入我科。患儿自发病以来，精神尚可，睡眠欠佳（易因呼吸不适惊醒），大便正常，每日1-2次，尿量略少（每日约300ml，同龄儿每日正常尿量约400-500ml）。

（三）既往史

患儿出生后1个月曾因“新生儿肺炎”在当地医院住院治疗7天，经抗感染、吸氧等治疗后痊愈出院。无药物过敏史，无外伤、手术史，按国家计划免疫程序完成疫苗接种（卡介苗、乙肝疫苗第1-2剂、脊灰疫苗第1-2剂）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏130次/分（同龄儿正常范围110-130次/分），呼吸45次/分（同龄儿正常范围30-40次/分），血压85/55mmHg（同龄儿正常范围70-80/50-60mmHg），经皮血氧饱和度（SpO2）96%（空气下，正常范围95%-100%）。

生长发育：体重6.2kg（同龄儿平均体重7.5kg，低于平均水平1.3kg，处于同龄儿第10百分位以下）；身高65cm（同龄儿平均身高67cm，处于同龄儿第25百分位）；头围42cm（同龄儿平均头围43cm，处于同龄儿第20百分位），整体生长发育滞后。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性可；前囟平软，约1.0cm×1.0cm，未闭；眼结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，心前区略隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动增强，未触及震颤。心音有力，心率130次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期粗糙杂音，传导广泛，未闻及舒张期杂音及心包摩擦音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，胸廓活动度正常，语颤对称。

腹部：腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波；肝脾未触及肿大（肝肋下未及，脾肋下未及）；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢温暖，活动正常，无杵状指（趾）；毛细血管充盈时间＜2秒；双下肢无水肿，关节无红肿、畸形。

神经系统：生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、克尼格征）未引出。

（五）辅助检查

心脏超声（202X年X月X日，我院门诊）：心房正位，心室右襻，大动脉关系正常。室间隔肌部可见一连续性中断，缺损直径约3mm，缺损处探及左向右分流信号，最大分流速度4.2m/s，跨隔压差69mmHg。左心房径18mm（正常参考值12-16mm），左心室舒张末期径28mm（正常参考值22-26mm），右心房径15mm（正常参考值10-14mm），右心室舒张末期径20mm（正常参考值15-19mm）；左心室射血分数（LVEF）68%（正常参考值＞50%），缩短分数（FS）35%（正常参考值25%-45%）；肺动脉瓣流速正常，未见明显反流；余瓣膜形态、结构及功能未见异常。

胸部X线片（202X年X月X日，我院门诊）：双肺纹理略增多、增粗，肺门影稍浓，提示轻度肺淤血；心影轻度增大，心胸比0.52（正常参考值＜0.50）；膈面光滑，肋膈角清晰，无胸腔积液征象。

心电图（202X年X月X日，我院门诊）：窦性心律，心率128次/分；电轴不偏（+30°）；左心室高电压（V5导联R波1.8mV，正常参考值＜1.5mV）；ST-T段无明显异常，未见心律失常。

实验室检查（202X年X月X日，我院门诊）：

血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例45%（正常参考值30