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舒张性心力衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，72岁，退休教师，户籍所在地为某市某区，于202X年X月X日因“反复胸闷气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，身高158cm，体重68kg，BMI27.2kg/m2（超重）。入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。患者既往有高血压病史18年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-160/85-95mmHg；2型糖尿病史12年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肾脏疾病等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者独居，子女每周探望1次，对疾病认知程度较低，依从性一般。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，休息5-10分钟后可缓解，当时于当地医院就诊，查心脏超声提示“左室舒张功能减退（E/A比值0.8），左室射血分数65%”，诊断为“舒张性心力衰竭”，予“呋塞米20mgpoprn”“依那普利5mgqd”治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，多在劳累、受凉后诱发，每年发作2-3次，均需门诊或住院治疗。1周前患者因受凉后出现胸闷气促加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，活动耐力明显下降，日常洗漱即感气短，伴双下肢对称性水肿，从踝部逐渐蔓延至膝下，按压有凹陷，持续5秒可恢复，无胸痛、咯血、发热等症状。自行增加“呋塞米”至20mgpobid后症状无改善，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“舒张性心力衰竭（急性加重期）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入心内科病房。

（三）身体评估

一般状况：神志清楚，精神差，面色稍苍白，自主体位，查体合作。口唇无发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，未见蜘蛛痣及肝掌。

颈部：颈静脉充盈，未见明显怒张，肝颈静脉回流征阳性。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，搏动范围直径约2.0cm。心界无扩大（叩诊左室心界位于左锁骨中线内0.5cm），心率102次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导，各瓣膜听诊区未闻及舒张期杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：双下肢膝下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动对称，力度尚可。四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L（无感染及贫血迹象）；生化检查：血肌酐118μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（偏高，提示代谢异常），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L（电解质正常）；BNP（B型脑钠肽）1860pg/ml（正常参考值100pg/ml，显著升高，提示心衰急性加重）；空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（糖尿病控制不佳）；血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L（均偏高，提示血脂异常）。

心电图：窦性心动过速（心率105次/分），左室高电压（Rv5+Sv1=4.2mV），ST-T段无明显压低或抬高（排除急性心肌缺血）。

心脏超声（入院后第2天完成）：左室舒张末期内径48mm（正常女性50mm），左室收缩末期内径30mm，左室射血分数62%（正常≥50%，收缩功能正常）；室间隔厚度13mm（正常6-11mm），左室后壁厚度12mm（正常6-11mm），提示左室壁肥厚；E/A比值0.7（正常≥1.2，显著降低，提示左室舒张功能重度减退），E/e比值16（正常8，升高，提示左室充盈压增高）；各瓣膜形态及活动未见明显异常，少量二尖瓣反流。

胸部X线片：双肺门影增浓，肺纹理增多、模糊，双肺中下野可见片絮状模糊影（提示肺淤血），心影大小正常（心胸比0.48，正常