输尿管中段结石个案护理.docxVIP

**主题**：左输尿管中段结石患者的护理计划与干预措施及护理成效总结

为呈现符合临床实际的输尿管中段结石个案护理，我以患者张某为核心，先详细描述其病情与检查数据完成案例评估，再围绕护理问题制定计划，落实干预措施，最后反思护理过程并提出改进方向，确保内容全面且贴合临床。

输尿管中段结石个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，已婚，职业为货车司机，户籍所在地为某市郊区，于202X年X月X日因“左侧腰腹部疼痛3小时，加重1小时”急诊入院。患者日常饮食不规律，喜食辛辣、油炸食物，每日饮水量约800-1000ml，因工作性质需长期久坐，每日驾驶时长约8-10小时，每周运动次数不足1次。家族中无泌尿系统结石病史，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，疼痛性质为阵发性绞痛，疼痛程度剧烈，难以忍受，伴向左下腹、会阴部放射，同时出现恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质，无腹泻、便血，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。患者自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g），疼痛无明显缓解，1小时前疼痛进一步加重，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊行泌尿系超声检查提示“左输尿管中段结石，大小约0.8cm×0.5cm，左肾轻度积水”，为进一步治疗，以“左输尿管中段结石伴左肾积水”收入我科。自发病以来，患者精神差，食欲减退，未进食，睡眠受疼痛影响严重，大小便正常（入院前未排便，尿量约200ml，尿液颜色偏深黄），体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

患者既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）”，血压控制在130-140/80-85mmHg之间，无头晕、头痛等不适。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。个人史方面，有吸烟史20年，每日吸烟约10支，偶尔饮酒，每月饮酒1-2次，每次饮白酒约100ml，无其他不良嗜好。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg（高于日常控制水平，考虑与疼痛应激有关），血氧饱和度98%（空气环境下）。

一般状况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫体位（弯腰屈膝位），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可，无脱水征象。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，左侧腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧肾区叩痛（+），右侧肾区无叩痛，输尿管走行区（左侧脐水平以下）压痛（+），无反跳痛。

脊柱与四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院急诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例12%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示存在细菌感染倾向。

尿常规（入院急诊）：尿色深黄，透明度浑浊，尿比重1.025（参考值1.015-1.025），pH值6.0（参考值4.6-8.0），尿白细胞（+）（参考值阴性），尿红细胞（+++）（参考值阴性），尿蛋白（-）（参考值阴性），尿糖（-）（参考值阴性），尿酮体（-）（参考值阴性），尿亚硝酸盐（-）（参考值阴性），提示泌尿系统黏膜损伤伴轻微感染。

血生化检查（入院后次日晨）：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-2