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献血知情同意书模板

一、健康状况确认

本人（以下简称“献血者”）在此郑重确认，已仔细阅读并理解以下健康征询内容，且所有回答均真实、准确。若因隐瞒或虚假陈述导致不良后果，本人自愿承担相应责任。

1.基本信息：姓名：_________；性别：_________；年龄：_________；身份证号：_________；联系地址：_________；民族：_________；职业：_________。

2.近期健康状况：

（1）过去7日内是否有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、咽痛、腹泻等感染症状？□是□否（若“是”，需说明具体症状及就医情况：_________）

（2）过去48小时内是否服用过阿司匹林、布洛芬等抗血小板或抗凝药物？□是□否（若“是”，需说明药物名称及剂量：_________）

（3）过去24小时内是否饮酒？□是□否（若“是”，需说明饮酒种类及量：_________）

（4）过去4小时内是否进食？□是□否（若“否”，需说明未进食原因：_________）

3.既往病史：

（1）是否曾被诊断患有病毒性肝炎（包括甲肝、乙肝、丙肝等）、梅毒、艾滋病等经血液传播疾病？□是□否（若“是”，需说明疾病名称、诊断时间及治疗情况：_________）

（2）是否曾患贫血、白血病、再生障碍性贫血等血液系统疾病？□是□否（若“是”，需说明疾病名称、诊断时间及当前状态：_________）

（3）是否曾患心脏病（如冠心病、心律失常）、高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病（需药物控制）、肾病、恶性肿瘤等严重疾病？□是□否（若“是”，需说明疾病名称、诊断时间及治疗情况：_________）

（4）是否曾因手术、外伤或其他原因接受过输血或血液制品输注？□是□否（若“是”，需说明时间、原因及输注类型：_________）

4.生活方式与行为：

（1）是否有吸毒史（包括静脉注射毒品）？□是□否（若“是”，需说明时间及类型：_________）

（2）过去1年内是否有不安全性行为（如无保护性交、多个性伴侣）？□是□否（若“是”，需说明具体情况：_________）

（3）是否曾与已知或疑似感染经血液传播疾病的人员有过血液或体液接触（如共用剃须刀、牙刷等）？□是□否（若“是”，需说明接触时间及方式：_________）

5.其他需说明事项：_________（如哺乳期、妊娠期、疫苗接种情况等，需具体说明时间及相关信息）。

二、献血过程说明

本次献血为全血采集，预计采集量为200ml或400ml（以实际告知为准），具体流程如下：

1.登记与初筛：献血者需提供有效身份证件，填写《献血者健康征询表》，配合工作人员进行血型初筛（快速检测）、血红蛋白检测（男性≥120g/L，女性≥115g/L）及血压测量（收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg）。

2.健康评估：血站工作人员将根据健康征询及初筛结果，结合国家《献血者健康检查要求》（GB18467-2011）进行综合评估，决定是否符合献血条件。不符合者将当场告知原因。

3.采血准备：符合条件者进入采血区，由具备资质的医护人员选择肘部静脉进行穿刺。采血前，工作人员将对穿刺部位进行严格消毒（使用碘伏或酒精擦拭3遍，范围≥5cm×5cm），并使用一次性无菌采血器材（包括血袋、针头等，均为国家批准的合格产品，用后销毁）。

4.血液采集：采血过程约5-10分钟，献血者需保持体位稳定（一般为仰卧或半卧位），如有头晕、心慌等不适需立即告知工作人员。

5.采血结束：拔针后，献血者需用无菌棉球按压针孔5-10分钟（勿揉搓），直至无出血。工作人员将发放《无偿献血证》，并引导至休息区观察15-30分钟，期间提供温水、点心等。

三、可能的风险与不适

尽管无偿献血是安全的医疗行为，但仍可能出现以下风险或不适，献血者需充分知悉：

1.常见轻微反应（发生率约5%-10%）：

（1）局部不适：穿刺部位疼痛、淤血（表现为皮肤青紫）、轻微肿胀，通常1-2周内自行消退。

（2）全身反应：头晕、乏力、恶心，多因紧张、空腹或血容量暂时减少引起，经休息、补充糖分（如饮用糖水）后可缓解。

（3）晕针或晕血：表现为面色苍白、出冷汗、心率减慢，严重者可短暂意识丧失。工作人员将立即采取平卧位、抬高下肢、保持通风等措施，一般5-10分钟内恢复。

2.罕见严重反应（发生率＜0.1%）：

（1）穿刺并发症：如静脉炎（穿刺部位红肿热痛）、神经损伤（手臂麻木、刺痛），需及时就医