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2025年脊柱侧弯矫正服务协议（青少年）

甲方（服务提供方）：[甲方全称]

地址：[甲方详细地址]

联系电话：[甲方联系电话]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

身份证号/统一社会信用代码：[号码]

乙方（接受服务方）：

监护人：[监护人姓名]

与患者关系：[关系]

身份证号：[号码]

患者：[患者姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年]年[月]月[日]日

身份证号/户口本号：[号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[乙方联系电话]

鉴于乙方患者[患者姓名]（以下简称“患者”）因患有脊柱侧弯需接受专业的矫正服务，甲方具有相应的资质和能力提供此类服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务目的

甲方为乙方患者提供专业的脊柱侧弯矫正服务，旨在通过诊断、评估、制定和执行个性化矫正方案，改善患者的脊柱形态，缓解症状，促进其健康成长。

第二条服务内容与范围

1.甲方同意为患者提供全面的脊柱侧弯诊断服务，包括但不限于：详细的病史采集、专业的体格检查（包括脊柱形态、活动度、神经功能等）、必要的影像学检查（如脊柱X光正侧位片、弯曲度测量等）、以及用于评估严重程度的Cobb角计算。

2.基于诊断结果，甲方为患者制定个体化的脊柱侧弯矫正方案。该方案可能包括：

*非手术治疗：根据病情严重程度和类型，方案可能包括系统的物理治疗、针对性的矫形体操指导（如施罗斯疗法等）、个性化支具的设计、制作、佩戴指导、定期复查与调整等。

*手术治疗：如经评估确认为手术适应症，方案将明确手术时机、手术方式、术前准备要求、手术风险告知、术后疼痛管理、并发症预防、康复训练计划等。

3.甲方将根据约定方案，为患者提供具体的矫正服务，包括但不限于：定期（具体频次约定如下）的物理治疗或矫形体操指导与训练、支具的维护与管理、定期的病情复查与效果评估、必要的健康教育和生活方式咨询。

4.服务周期：本协议项下的矫正服务总周期预计为[年]年[月]月，自[开始日期]起至[结束日期]止。具体服务频次如下：物理治疗/矫形体操[次数]/周，支具复查[次数]/月，影像学复查[次数]/年（或根据病情需要随时安排）。

第三条服务费用与支付方式

1.本协议项下服务的总费用为人民币[金额]元（大写：[大写金额]整）。

2.费用构成明细：

*诊断费：人民币[金额]元

*方案制定费：人民币[金额]元

*物理治疗/矫形体操费：人民币[金额]元（按[次数]次收取，每次费用[金额]元）

*影像检查费：人民币[金额]元

*支具费（含材料、制作、寄送等）：人民币[金额]元

*手术费（如适用，具体明细：[金额]元）

*复查费：人民币[金额]元

*其他费用：人民币[金额]元

3.支付方式：乙方同意采用以下第[种]方式支付服务费用：

*（1）一次性支付：于本协议签订之日一次性支付全部费用。

*（2）分期支付：首期于本协议签订之日支付人民币[金额]元，剩余款项于[日期]前支付完毕。

*（3）按疗程/按次支付：根据服务进度分[期]支付，每期支付人民币[金额]元。

4.甲方指定收款账户信息如下：

*开户行：[银行名称及支行]

*账户名称：[甲方账户名]

*账号：[银行账号]

5.乙方应按时足额支付服务费用。逾期支付的，每逾期一日，应按应付未付金额的[比例]%向甲方支付违约金。逾期超过[天数]日，甲方有权暂停或终止提供服务，并保留追究乙方违约责任的权利。

6.关于医保报销：本协议项下的服务费用中，属于符合医保报销范围的部分，乙方需先行垫付，后续凭相关凭证按规定流程办理报销。甲方将协助乙方办理相关手续，但报销结果受医保政策影响，甲方不保证一定能获得全额报销，由此产生的差异由乙方自行承担。甲方可能收取的与医保协调相关的服务费为人民币[金额]元。

第四条双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

*按照本协议约定的服务内容、标准和频次为患者提供专业、规范、安全的矫正服务。

*负责提供必要的医疗设施、设备和药品（如需）。

*对患者信息严格保密，遵守医疗隐私保护规定。

*定期对患者进行随访和评估，根据病情变化调整治疗方案。

*有权要求患者提供真实、完整的个人健康信息和病史。

*有权要求患者及监护人遵守医院或诊所的规章制度。

*对服务过程中知悉的乙方商业秘密承担保密义务。

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