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脑出血偏瘫患者住院病历记录范例

入院记录

患者基本情况：患者，男性，老年，因“突发右侧肢体无力伴言语不清数小时”于今日入院。患者家属代诉，患者于入院前数小时在家中活动时突然出现右侧肢体无力，站立不稳，随即摔倒，伴言语含糊不清，无法准确表达意思。无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无意识障碍及抽搐。家属急呼救护车送至我院急诊。

既往史：有高血压病史多年，最高血压不详，长期口服降压药物（具体药物及剂量家属表述不清），血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史及输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地。有吸烟史数十年，每日吸烟约十余支，未戒。少量饮酒史。无特殊职业暴露史。

婚育史：已婚，配偶体健。子女体健。

家族史：父母已故，具体死因不详。否认家族性遗传病史。

体格检查：

T:36.8℃，P:85次/分，R:19次/分，BP:160/95mmHg。

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神尚可，查体合作。言语欠清，对答基本切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约三毫米，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

神经系统专科检查：神志清楚，精神状态尚可。言语欠流利，构音障碍。记忆力、定向力、理解力粗测正常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜。伸舌右偏。右侧肢体肌力约2级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力略增高。右侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，右侧膝腱反射亢进。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。感觉系统检查因患者配合欠佳，粗测右侧肢体痛觉减退。共济运动检查：右侧指鼻试验、跟膝胫试验因肌力差无法完成。

辅助检查：我院急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约中等量（具体数值需影像科测量），周围脑组织轻度水肿，中线结构居中。

初步诊断：

1.左侧基底节区脑出血

2.高血压病（很高危组）

3.右侧肢体偏瘫

诊断依据：

1.老年男性，急性起病，有高血压病史。

2.临床表现为突发右侧肢体无力、言语不清。

3.体格检查示右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力下降，右侧病理征阳性。

4.头颅CT示左侧基底节区脑出血。

鉴别诊断：

1.脑梗死：起病相对较缓，多在安静状态下起病，头颅CT早期多无高密度影，可资鉴别。

2.蛛网膜下腔出血：多有剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑沟脑池高密度影，与本患者表现不符。

诊疗计划：

1.神经内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，密切监测生命体征（血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度）。

2.完善血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染标志物等检查。

3.治疗原则：控制血压、降低颅内压、营养神经、防治并发症、早期康复介入。

*控制血压：根据患者基础血压及出血情况，个体化调控血压，避免血压过高导致再出血，过低影响脑灌注。

*降低颅内压：视病情需要，必要时予以甘露醇或甘油果糖脱水降颅压治疗。

*营养神经：予胞磷胆碱、奥拉西坦等药物营养脑细胞。

*防治并发症：预防肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡等。保持呼吸道通畅，加强翻身拍背，必要时雾化吸入。

*早期康复：病情稳定后尽早行康复评估及康复治疗，如良肢位摆放、关节被动活动等，预防关节挛缩、肌肉萎缩。

4.请康复科会诊，协助制定康复计划。

5.向患者及家属交代病情，目前患者病情尚不稳定，有出血加重、脑水肿加剧、神经功能障碍加重及出现各种并发症可能，已签署病危（病重）通知书。

医师签名：[医师姓名]

日期：[年月日]

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病程记录

[年月日时]首次病程记录

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清数小时”于[年月日时]入院。

（此处简要复述入院记录中的主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等核心内容，重点突出病情特点及当前处理重点。）

目前患者生命体征平稳，神志清楚，右侧肢体偏瘫，言语不清。治疗上已予控制血压、营养神经、对症支持治疗。密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动变化，警惕再出血及脑水肿加重。已向家属详细告知病情及可能风险，家属表示理解。

[年月日时]主治医师查房记录

今日[主治医师姓名]主治医师查房，详细询问病史，仔细查体。患者神志清楚，精神状态较前无明显变化。言语仍欠清，右侧肢体肌力2级，肌张力略高。血压波动在[具体范围，如一百四十至一百六十/八十至九十毫米汞柱]之间，目前降压药物方案为[具体药物及剂量]。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量中等