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医保科第一季度工作总结报告范文

我科2024年第一季度医保工作在院领导统筹部署下，在分管院长直接指导下，

全体成员紧扣“规范管理、精准服务、严控风险”目标，扎实推进各项医保任务。

现将[X]月至[X]月工作情况总结如下：

一、恪尽职守，认真做好本职工作方面

（一）强化政策落实与宣传

全面梳理2024年新版医保政策，组织科室集中学习[X]次，逐条解析[X]项重

点调整内容（如门诊统筹限额提升、药品目录新增[X]种等），确保全员掌握政策

细节。面向临床科室开展专题培训[X]场，覆盖医护人员[X]人次；通过医院公众号、

电子屏等渠道发布政策解读[X]期，患者扫码查阅量达[X]次；深入病房开展面对面

宣教[X]次，覆盖患者及家属[X]人，政策知晓率从年初[X]%提升至[X]%。

（二）严格费用审核与监管

建立“日抽查+周汇总+月通报”审核机制，一季度共审核住院病历[X]份、门

诊处方[X]张，涉及医保费用[X]万元。重点核查重复收费、超量开药等问题，累计

拦截违规费用[X]万元，追回不合理收费[X]万元；对[X]个科室开具整改通知，约

谈责任人[X]人次。经上级医保部门抽查，我科审核准确率达[X]%，较上季度提高

[X]个百分点。

（三）优化参保服务与结算

设立医保专窗[X]个，配备专职人员[X]名，一季度办理参保登记、异地备案等

业务[X]人次，平均办理时长压缩至[X]分钟/人，较去年同期提速[X]%。推进“一

站式”结算，住院患者医保结算即时办结率达[X]%，门诊慢特病结算[X]人次，零

差错率保持[X]%。处理医保咨询电话[X]通，线上留言[X]条，问题解决率[X]%，患

者满意度调查得分[X]分（满分[X]分）。

二、严于律己，努力提高业务水平方面

（一）提升专业技能与系统操作

组织参加省级医保业务培训[X]次、市级线上学习[X]场，累计学习时长[X]小

时；内部开展系统操作考核[X]次，全员通过[X]项核心模块（如医保编码匹配、费

用上传）操作测试，平均操作速度从[X]秒/条提升至[X]秒/条。针对DRG付费改革，

模拟分组测算[X]例病例，匹配准确率达[X]%，为正式实施奠定基础。

（二）强化风险防控与协作联动

联合医务科、财务科开展医保基金使用自查[X]次，覆盖[X]个临床科室，排查

风险点[X]处，整改完成率[X]%。与医保局建立周报沟通机制，报送异常数据[X]条，

接收反馈指导[X]次；参与多部门联合检查[X]次，协助处理外院协查[X]件，均在

[X]个工作日内完成回复。

三、工作中存在的主要问题

1.部分老年患者对电子医保凭证使用率仅[X]%，需加强线下引导；

2.DRG分组匹配在复杂病例中准确率为[X]%，仍需强化培训；

3.医保智能审核系统拦截规则学习覆盖率[X]%，需深化应用。

四、第二季度工作计划

（一）深化政策宣传覆盖

针对老年群体开展“医保进社区”活动[X]场，发放手册[X]份；在门诊大厅增

设人工引导岗[X]个，目标电子凭证使用率提升至[X]%以上。

（二）提升DRG管理水平

组织临床科室DRG专题培训[X]场，模拟测算病例增至[X]例，目标复杂病例匹

配准确率达[X]%；建立病例分组反馈台账，每月分析[X]例典型案例。

（三）优化智能审核应用

参加医保局智能审核系统培训[X]次，梳理拦截规则[X]条，目标规则学习覆盖

率达[X]%；设置每日系统预警查看岗，异常数据处理时效压缩至[X]小时内。

下阶段，我科将以问题为导向，以数据为支撑，持续提升医保服务质效，为医

院医保工作高质量发展提供坚实保障。