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医学环境案例处置教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在心血管内科摸爬滚打了12年的临床护理带教老师，我常和新护士说：“护理不是机械执行医嘱，而是用专业和温度去拆解每个生命的‘危机密码’。”医学环境中的案例处置，就像一场没有剧本的“实战演练”——从患者踏入病房的第一刻起，我们的观察力、判断力、应变力便要全速运转。这些年，我带教过百余名护士，最常遇到的困惑是：“课本上的护理诊断背得滚瓜烂熟，可面对真实患者时，怎么就抓不住重点？”答案藏在“案例”里——每个真实案例都是理论与实践的“连接点”，是将抽象知识转化为临床思维的“催化剂”。今天，我想以去年参与救治的一位急性ST段抬高型心肌梗死患者为例，和大家聊聊“医学环境案例处置”的全流程，希望能让护理新手们更直观地理解：如何从“观察-评估-诊断-干预-教育”这条主线出发，为患者织就一张安全网。

02病例介绍

病例介绍记得那是个闷热的梅雨季夜班，急诊科的转运平车“刷”地推进CCU（冠心病重症监护室）时，我正核对完最后一份护理记录。推床的年轻医生边跑边喊：“62岁男性，主诉‘持续胸痛4小时’，有10年高血压病史，规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右；否认糖尿病史；3天前开始出现活动后胸骨后闷痛，休息5分钟缓解，未重视；今晨6点起床后胸痛加剧，呈压榨样，伴左肩放射痛、恶心、大汗，含服硝酸甘油2片无效，120急救入院。”

我迅速俯身为患者测量生命体征：血压158/96mmHg（左上肢），心率102次/分，律齐，呼吸22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）；患者面色苍白，额角汗珠顺着皱纹往下淌，双手紧紧攥着胸口的睡衣，呻吟着说：“护士，我这心口像压了块大石头，喘不上气……”

病例介绍床头心电图机很快打印出结果：II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）6.8ng/mL（正常值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）52U/L（正常值＜25U/L）。结合症状、心电图及心肌损伤标志物，医生立即确诊“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程。

从患者被推进CCU到送导管室，全程仅用了38分钟——这38分钟里，我们完成了生命体征监测、静脉通路建立、抗凝药物（替格瑞洛300mg嚼服、低分子肝素4000IU皮下注射）给药、术前宣教，以及患者焦虑情绪的初步安抚。

03护理评估

护理评估面对这样一位急性心梗患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，也要关注可能影响预后的细节。

生理评估生命体征：入院时血压偏高（158/96mmHg），可能与疼痛应激有关；心率偏快（102次/分），需警惕交感神经过度激活；呼吸频率22次/分（正常12-20次/分），提示可能存在缺氧或代偿性呼吸增快；血氧饱和度95%（正常≥98%），需立即给予吸氧。症状评估：胸痛是核心症状，需详细追问：部位（胸骨后中下段）、性质（压榨样）、持续时间（4小时未缓解）、放射（左肩）、诱因（晨起活动）、缓解方式（硝酸甘油无效）；伴随症状（恶心、大汗）符合急性心梗典型表现。既往史与用药：高血压病史10年，但未规律监测血压（患者妻子说：“他总觉得头晕才量，平时嫌麻烦”）；长期服用氨氯地平，但近期未调整剂量；无烟酒嗜好（这点很重要，可排除吸烟对血管的额外损伤）。123

生理评估辅助检查：心电图提示下壁心肌梗死（II、III、aVF导联），需警惕右心室受累（下壁心梗常合并右室梗死）；肌钙蛋白显著升高，提示心肌细胞已大量坏死；血糖11.2mmol/L（随机血糖），虽无糖尿病史，但应激状态下血糖升高可能影响预后。

心理社会评估患者是退休教师，平时性格开朗，此次发病突然，他反复问：“我是不是要搭桥？会不会瘫痪？”说话时眼神游离，手指无意识地抠着床单——典型的“疾病不确定感”引发的焦虑；妻子陪诊，全程紧握着他的手，但自己也红着眼圈，反复确认“手术风险大不大”，家庭支持系统虽存在，但家属自身也处于应激状态；经济方面，患者有职工医保，对治疗费用顾虑较小，但更担心“以后能不能正常生活”。

风险评估根据GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册评分），患者年龄62岁、心率102次/分、收缩压158mmHg、肌钙蛋白显著升高、持续胸痛＞2小时，评分145分，属于中高危（140-170分），提示住院期间死亡风险约3-8%，需重点监测心律失常、心力衰竭等并发症。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：

1.急性疼痛：与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物积聚，刺激神经末梢有关

依据：患者主诉“压榨样胸痛4小时未缓解