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成人重症监护病房镇痛管理指南

引言

在成人重症监护病房（ICU）中，患者常经历多种来源的疼痛，包括创伤、手术、侵入性操作以及疾病本身带来的不适。有效的镇痛管理不仅是患者基本权利的体现，更是改善预后、减少并发症、促进康复的关键环节。疼痛若未能得到及时有效控制，可能导致一系列生理及心理应激反应，如交感神经兴奋、代谢紊乱、免疫功能抑制、焦虑抑郁情绪，甚至影响呼吸循环功能稳定，延长机械通气时间及住院周期。因此，制定一套科学、系统且个体化的镇痛管理策略，对ICU医护团队而言至关重要。本指南旨在结合当前临床证据与实践经验，为ICU成人患者的镇痛管理提供实用指导。

疼痛评估

评估原则

疼痛评估是镇痛管理的基础，应遵循“常规、动态、个体化”的原则。对所有ICU患者，均应将疼痛评估纳入日常监测流程。评估频率应根据患者疼痛程度、病情变化及镇痛治疗反应进行调整。对于接受有创操作或术后患者，应在操作后即刻及定期进行评估。

评估工具

1.主观评估工具：适用于清醒且能有效沟通的患者。

*数字评价量表（NRS）：0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。患者根据自身感受选择0-10之间的一个数字来描述疼痛强度。该量表简单易行，应用广泛。

*视觉模拟评分法（VAS）：一条长10厘米的直线，两端分别标记“无痛”（0）和“最剧烈疼痛”（10）。患者在直线上标记出代表其当前疼痛强度的位置，测量从“无痛”端到标记点的距离即为疼痛评分。

*面部表情疼痛评分量表（FPS-R）：适用于部分沟通障碍或文化程度较低的患者，通过展示不同疼痛程度的面部表情图片，让患者选择最符合自身情况的表情。

2.客观评估工具/行为疼痛评估工具：适用于无法有效沟通的患者，如使用镇静药物、意识障碍或机械通气的患者。

*行为疼痛评估量表（BPS）：评估内容包括面部表情、身体运动和呼吸机顺应性（或发声）三个方面，每个方面0-4分，总分0-12分，得分越高提示疼痛越剧烈。

*重症监护疼痛观察工具（CPOT）：评估内容包括面部表情、身体运动、肌肉紧张度和呼吸机对抗（或发声），每个条目0-2分，总分0-8分。

特殊患者的评估

对于意识模糊、谵妄或使用神经肌肉阻滞剂的患者，疼痛评估极具挑战性。除了上述行为评估工具外，还应结合生理指标的变化进行综合判断，如心率增快、血压升高、呼吸频率增加、出汗、瞳孔扩大等。但需注意，这些生理指标也可能由其他因素（如容量不足、感染、心律失常）引起，需仔细鉴别。

镇痛策略与药物选择

总体原则

ICU患者的镇痛治疗应采取多模式镇痛策略，以达到最佳镇痛效果，同时减少单一药物的剂量和副作用。治疗方案应个体化，根据患者的疼痛原因、程度、基础疾病、肝肾功能及药物耐受性进行调整。

常用镇痛药物

1.阿片类镇痛药：是ICU中中重度疼痛治疗的基石。

*吗啡：经典阿片类药物，作用时间中等。但需注意其代谢产物可能蓄积，尤其在肾功能不全患者中，可能增加镇静和呼吸抑制风险。

*芬太尼：脂溶性高，起效快，作用时间短，清除不依赖肾功能，适用于血流动力学不稳定、肝肾功能不全患者。但重复或大剂量使用时需注意延迟性呼吸抑制。

*瑞芬太尼：超短效阿片类药物，代谢不受肝肾功能影响，可控性好，尤其适用于需要快速滴定镇痛深度的患者，如手术中或呼吸机撤离前。但其镇痛作用消失迅速，停药后需及时衔接其他镇痛治疗。

*舒芬太尼：镇痛效价高，作用时间较芬太尼长，呼吸抑制相对较轻，对循环影响小。

*使用注意事项：所有阿片类药物均可能引起呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留、瘙痒、嗜睡、谵妄等副作用。应密切监测呼吸频率、潮气量及意识状态，老年患者、肥胖患者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者慎用或减量使用。纳洛酮可用于逆转严重的阿片类药物过量反应。

2.非甾体抗炎药（NSAIDs）：适用于轻中度疼痛或作为阿片类药物的辅助用药，可减少阿片类药物用量。

*药物选择：包括选择性COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）和非选择性NSAIDs（如酮咯酸）。

*使用注意事项：可能增加胃肠道溃疡和出血风险，影响肾功能，抑制血小板功能。在脱水、血容量不足、慢性肾功能不全、血小板减少或有活动性出血风险的患者中应谨慎使用或避免使用。疗程宜短。

3.α2肾上腺素能受体激动剂：

*右美托咪定：具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，无呼吸抑制。作为辅助镇痛药物，可减少阿片类药物用量，改善患者舒适度，尤其适用于躁动患者的镇静与镇痛。但其可能引起心动过缓和低血压，使用过程中需密切监测心率和血压。

4.局麻药：

*区域阻滞：如肋间神经阻滞、腹横肌平面阻滞、椎旁阻滞等，可由麻醉科医师实施，提供良好的区域镇痛效果，减少全身镇痛药用量。尤其适用于胸腹部手术后、多发肋骨骨折