疫苗接种服务协议（医疗专用）.docxVIP

疫苗接种服务协议（医疗专用）

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，医疗机构执业许可证号：[许可证号码]

乙方（服务接受方）：姓名：[受接种者姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[身份证号码]，联系方式：[电话号码]，住址：[受接种者住址]

鉴于甲方具有合法的疫苗接种资质，乙方希望接受甲方提供的疫苗接种服务，根据《中华人民共和国疫苗管理法》、《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，双方经平等协商，自愿达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供[疫苗名称]（规格：[规格]，生产商：[生产商]，批号：[批号]，有效期至：[有效期]）的疫苗接种服务。

1.2接种部位：[具体接种部位，如上臂外侧三角肌]。

1.3接种途径：[具体接种途径，如肌肉注射/皮下注射]。

1.4接种程序：[简述接种剂次、间隔时间等，如适用]。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方有权按照国家免疫规划和相关规定以及本协议约定提供疫苗接种服务。

2.2甲方有义务保证所使用的疫苗来源合法、储存、运输符合国家规定的条件。

2.3甲方必须对乙方进行接种前的健康评估，包括但不限于询问健康状况、过敏史、既往病史、用药史，进行必要的体格检查（如测量体温、心肺听诊等）。

2.4甲方有义务向乙方告知所接种疫苗的相关信息，包括疫苗的作用、可能发生的不良反应（常见、罕见、严重）、接种禁忌症、接种程序、注意事项、接种后留观要求以及疑似预防接种异常反应的报告和处置流程等。

2.5甲方必须由具备相应资质的医护人员严格按照国家免疫规划和操作规程进行接种操作。

2.6甲方有义务为乙方提供接种后的规定留观时间（通常为[具体分钟数]分钟）。

2.7甲方有义务建立规范的接种记录，并按照国家规定报告疑似预防接种异常反应。

2.8甲方有义务遵守医疗保密规定，保护乙方的个人隐私信息不被泄露。

2.9甲方应设置符合标准的接种场所，并采取必要的消毒隔离措施，防止交叉感染。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方有权获得安全、有效的疫苗接种服务。

3.2乙方有权了解所接种疫苗的相关信息及自身健康状况是否适宜接种。

3.3乙方必须如实地、完整地向甲方提供个人健康状况信息，包括但不限于既往病史、过敏史（特别是药物、食物过敏）、慢性病情况、近期是否患有急性疾病、是否怀孕或哺乳等，不得隐瞒或提供虚假信息。

3.4乙方必须积极配合甲方的健康评估，如果评估认为乙方不适合接种或存在接种禁忌，乙方有义务听从并遵守甲方的专业建议，不得强行要求接种。

3.5乙方接种前应按照甲方要求，避免空腹（如需空腹）、保持身体舒适状态，并告知甲方自身当前健康状况。

3.6乙方接种后必须在指定留观区留观规定时间，留观期间如有不适，应立即告知现场医护人员。

3.7乙方应注意接种后的身体反应，如出现异常情况，应及时就医，并告知本次接种信息。

3.8乙方应遵守接种现场的管理规定，维护现场秩序，配合医护人员的工作。

第四条接种前评估与告知

4.1甲方进行接种前评估时，将依据国家相关技术规范对乙方进行询问和检查。

4.2甲方通过口头告知、展示宣传材料或《疫苗接种告知书》等方式，全面充分地告知乙方本协议第二条第2.4款约定的内容。

4.3乙方表示已知晓并理解甲方告知的所有内容，并自愿同意接受疫苗接种服务。

4.4乙方需签署《知情同意书》，表示其已接受告知，并确认自身符合接种条件且自愿承担接种相关风险。

第五条费用与支付

5.1本次疫苗接种服务的费用标准为人民币[具体金额]元，包括[疫苗费用]元和[接种服务费]元（如适用）。

5.2费用构成说明：[说明费用构成，如疫苗为政府免费提供，甲方仅收取服务费；或疫苗及服务费均为自费等]。

5.3乙方应于接种前/接种时/接种后[具体时间节点]向甲方支付本协议约定的费用。

5.4支付方式：[现金/银行卡/医保报销/其他]。

5.5如费用涉及医保报销，乙方需按规定履行相关手续。

第六条风险承担与责任划分

6.1甲方确认，疫苗接种作为一种医疗行为，存在固有风险，包括但不限于接种后可能出现局部或全身不良反应，如发热、红肿、硬结、皮疹，或罕见的不良事件，甚至极罕见的严重过敏反应等。

6.2若乙方因自身健康状况特殊或未如实告知相关病史导致接种后出现任何不良后果，甲方已尽到告知和评估义务，甲方不承担相应责任或责任将依法相应减轻。

6.3若因甲方在疫苗采购、储存、运输环节存在过失导致疫苗失效或质量不合格，或因甲方医护人员违反操作规程、未尽到必要的观察或处置义务等直接原因，导致乙方受到损害，甲方应依法承担相应的医疗损害赔偿责任。

6.4若因不可抗力（如自然灾害、政府行为等）导致协议无法履行或发生意外