伤口护理优质课件.pptVIP

学习大纲：分类：按伤口开放分：按污染程度：按愈合时间：按受伤类型：伤口的分类急性伤口是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。手术切口(Surgicalincision)

皮肤擦伤（Abrasion）

烧伤（Burns）供皮区（Donorsite）

慢性伤口在急性伤口的基础上，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期。褥疮（Pressuresores）

下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡（LegUlcer）

糖尿病性足溃疡(Diabeticfoot)

其他难愈合创面（Hard-to-healing）

伤口的分类：1988年由美国护理学杂志从欧洲引进了创面RYB分类方法RYB方法将II期或延期愈合的开放创面（包括急性和慢性创面）分为红、黄、黑及混合型。伤口愈合：愈合过程分为三期：炎症期、增生期、稳定期伤口评估：整体评估：年龄、营养组织血流灌注免疫系统功能神经系统功能凝血系统功能特殊性质的药物表面测量使用测量工具或参照物伤口评估：测量伤口记录=长?宽?深(厘米)：与人体纵轴平行的为长，与人体纵轴垂直的为宽。深：基底部最深的颜色。伤口评估：潜行深洞/坑道伤口评估

潜行深洞周围皮肤以伤口基部形成袋形空间用无菌棉花棒量深度以顺时针方向，手势轻柔探测量最深的水平面深度伤口评估

坑道周围皮肤以伤口基部形成的空间，可能窦道（有盲端）或瘘管（延伸至一器官）用无菌棉花棒量深度手势轻柔探测最深的部位，如不能触及盲端则可能是瘘管伤口评估结果与记录伤口评估记录表姓名：＿＿性别：＿年龄：＿病区/床号：＿＿住院号：＿＿评估日期＿＿伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他＿＿＿＿＿＿程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部位：＿＿＿＿＿＿；范围：＿＿＿＿＿＿；潜行：＿＿＿伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织％＿；黄色组织％＿；黑色组织％＿伤口渗液：量：少量；中等；大量颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；＿＿＿＿＿＿气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；＿＿＿＿＿疼痛：局部/全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段曾给予的处理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿影响伤口愈合的因素：全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素＿＿＿＿＿＿局部因素：感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多伤口评估

皮层及基部组织的颜色：用红色、黄色、黑色、粉红来评估，不能用其他颜色来评估，如：褐色等。用1/42/43/44/4或100%75%50%25%描述不能写其他百分比，例如10%黑色（错误描述），未达到25%统一写25%伤口评估伤口渗出液量（以10×10cm纱块为例）-少量:湿透纱块少于一半(5ml/24小时)中量:湿透纱块一半(5-10ml/24小时)大量:湿透第一层纱块,(10ml/24小时)-衡量敷料的干、湿程度伤口评估渗出液颜色-清澈，粉红水样，黄脓，绿黄，褐色气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料时会有气味伤口评估

感染伤口局部症状：红、肿、热、痛、肉芽暗红、易破碎、渗液增多、恶臭味全身症状：发热＞38℃细菌培养：细菌数大于100000个/ml伤口延迟愈合伤口护理程序：伤口的清洁伤口冲洗伤口填充采集培养清创记录伤口的清洁冲洗：伤口冲洗原理:水流压力去除污染物，减少细菌。方式:压力冲洗，脉冲式冲洗。有效距离：距离伤口2.5cm冲洗液：林格氏液。冲洗液：林格氏液。林格氏液含有钾离子和钙离子，在伤口区域通常有一些