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医学环境案例系统教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了15年的内科带教护士，我常和新入职的护士说：“书本上的护理知识是骨架，而真实的临床案例才是让这些知识‘活起来’的血肉。”这些年，我参与过近百例危重症患者的护理，也带教过200余名护理学员。我发现，传统的“填鸭式”教学容易让学员陷入“知其然不知其所以然”的困境——他们能背出护理诊断的名称，却在面对患者痛苦的表情时手足无措；能复述护理措施的步骤，却无法根据患者的实时反应调整方案。而案例系统教学，正是架起理论与实践的桥梁。

今天，我想以2023年冬季我全程参与护理的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者为例，和大家分享如何通过系统的案例分析，培养“以患者为中心”的临床思维。这个案例涵盖了从急诊入院到出院随访的全流程，涉及多维度护理评估、动态护理诊断调整、并发症预防等关键环节，希望能为各位提供一个可复制、可借鉴的教学模板。

02病例介绍

病例介绍记得那天是12月18日，凌晨3点，急诊室的灯光格外刺眼。“120送来了一位胸痛患者！”分诊护士的声音带着急促。我快步走到抢救室，只见病床上躺着一位58岁的男性患者，蜷着身子，右手紧压胸骨后，额头满是冷汗。他妻子红着眼眶说：“他昨晚10点说胸口闷，以为是胃不舒服，吃了片胃药，结果越来越疼，现在疼得直冒冷汗……”

患者主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、呕吐1次（非咖啡样物），含服硝酸甘油2片无缓解。

现病史：患者既往有“高血压”病史8年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；“2型糖尿病”病史5年，平时口服二甲双胍，血糖控制一般（空腹7-9mmol/L）。否认吸烟史，偶尔饮酒（每周1-2次，白酒约100ml）。

病例介绍查体：T36.5℃，P105次/分（律齐），R22次/分，BP155/95mmHg；意识清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界无扩大，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；D-二聚体0.3μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；随机血糖12.1mmol/L。

结合症状、体征及检查，患者确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程。术中见左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，术后安返CCU（冠心病监护病房）。

03护理评估

护理评估面对这样一位患者，护理评估绝不是简单的“测生命体征”，而是需要从生理、心理、社会三个维度“抽丝剥茧”。

生理评估——抓住“动态变化”的关键术后返回CCU时，患者胸痛已缓解，但仍需重点监测：

生命体征：HR88次/分（偶发室性早搏），BP130/85mmHg（较术前下降），SPO?98%（鼻导管吸氧2L/min）；

症状与体征：未再诉胸痛，双肺底可闻及少许细湿啰音（提示轻度肺淤血），穿刺点（右桡动脉）无渗血、肿胀；

实验室指标：术后2小时复查cTnI5.2ng/ml（峰值通常在发病后12-24小时），CK-MB85U/L，BNP（脑钠肽）150pg/ml（正常＜100pg/ml，提示心功能轻度受损）；

并发症预警：患者高龄、有糖尿病史，需警惕对比剂肾病（术后48小时监测尿量、血肌酐）；前壁心梗易并发室性心律失常（持续心电监护）。

心理评估——关注“隐藏的焦虑”患者术后第一晚，我巡视病房时，发现他盯着监护仪的波形发呆，手指无意识地抠着被单。“护士，我这心脏是不是废了？”他突然开口，声音带着颤音。原来，他是家里的顶梁柱，儿子刚结婚，老母亲还需要他照顾。“万一我以后干不了活，这个家怎么办？”他的担忧，折射出大多数心梗患者的心理——对疾病预后的恐惧、对家庭责任的焦虑。

社会评估——挖掘“影响康复的潜在因素”和患者妻子沟通后了解到：

家庭支持：妻子全职照顾家庭，儿子在本地工作，家庭关系和睦；

经济状况：有职工医保，医疗费用压力不大；

生活习惯：患者平时饮食偏咸（妻子说“他就爱吃腌菜”），很少运动（“上班坐办公室，下班就看电视”），血糖监测仅“想起来才测”。

这些信息为后续健康教育和康复计划提供了重要依据——改善生活习惯不能只靠患者，需要整个家庭参与。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：

急性疼痛：与心肌缺血、坏死及介入治疗后组织损伤有关依据：术后虽胸痛缓解，但患者仍诉“胸口发紧”，疼痛评分3分（NRS量表）；心肌酶持续升高提示心