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医学环境案例消除教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线摸爬滚打了15年的外科带教护士，我始终记得2018年带教时遇到的那个“教训”——当时带教的实习护士小周，在给术后患者更换敷料时，因未严格检查无菌包的有效期，导致患者发生切口感染。虽然后续经积极处理未造成严重后果，但这件事像一根刺扎在我心里：我们总强调“以患者为中心”，但医学环境中的潜在风险往往藏在细节里，若不通过具体案例把这些“隐患点”摊开讲透，再多的理论都可能流于形式。

这些年，我参与过30余例外科危重症患者的护理，也带教过200多名护生。越来越深刻地意识到：医学环境中的“案例消除”，不是简单地“解决已发生的问题”，而是通过对真实案例的抽丝剥茧，让护理人员提前识别风险、主动消除隐患，最终实现“防患于未然”的目标。这份课件，我想用自己经历的一个典型案例为线索，和大家一起从“看见问题”到“消除问题”，把护理工作中的风险点变成“安全锚”。

02病例介绍

病例介绍2023年5月，我负责护理的3床患者张阿姨，是这个案例的主角。她68岁，退休教师，因“反复右上腹疼痛1月，加重3天”入院，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”，于5月10日行“腹腔镜下胆囊切除术”。

入院时，张阿姨自述“平时身体不错，就是爱操心，最近家里孙子生病，着急上火，这胆囊炎就犯了”。既往史：高血压5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右）；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。术前评估：营养状况良好（BMI23.5），心肺功能正常，焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）。

术后第1天，张阿姨生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg），切口为3个0.5-1cm的腹腔镜孔，敷料干燥无渗液，主诉“切口隐痛，能耐受”，可在协助下床边坐立。

病例介绍但我在晨间护理时注意到两个细节：一是她总频繁拉扯盖在腿上的被子，追问后说“腿有点胀，可能躺久了”；二是床头柜上摆着家属带来的煮鸡蛋和鸡汤，她悄悄和我说“护士，我孙子说鸡汤补身体，我喝了小半碗，没敢多喝”——这两个细节，后来成了我们护理干预的关键切入点。

03护理评估

护理评估面对张阿姨这样的术后患者，护理评估绝不能“按模板打钩”，必须结合个体情况“抽丝剥茧”。我当时的评估分为三个层面：

生理状态评估重点关注术后恢复的关键指标：

疼痛管理：采用数字评分法（NRS）评估，张阿姨静息时疼痛2分，咳嗽时4分，属于轻度疼痛，未达到使用镇痛泵的阈值，但需动态观察。

切口情况：腹腔镜孔周围皮肤无红肿、渗液，敷料固定良好，但因患者有高血压病史，需警惕术后切口渗血（高血压可能影响凝血功能）。

下肢循环：双下肢皮肤温度对称（34℃左右），足背动脉搏动可触及（右侧2+，左侧2+），但患者主诉“腿胀”，需警惕早期深静脉血栓（DVT）。

胃肠功能：术后6小时已排气，未诉腹胀，但过早进食高蛋白饮食（鸡汤、鸡蛋）可能加重胃肠负担，需评估消化状态。

心理社会评估张阿姨是家里的“主心骨”，平时操心孙子、打理家务，突然住院让她很不适应。SAS评分52分提示轻度焦虑，访谈中她多次说“我没事，别耽误孩子们上班”“孙子还等着我回家做饭呢”，这种“报喜不报忧”的心态可能导致她隐瞒不适，影响护理配合。

环境风险评估病房是患者的“第二生命空间”，潜在风险可能藏在细节里：01张阿姨床旁的呼叫铃放在床头柜最里侧，她侧卧时需抬手够取，存在“紧急情况下无法及时呼叫”的风险；02卫生间地面有少量水渍（保洁刚打扫完），她术后首次如厕时需家属搀扶，但家属因工作原因下午才能到，存在跌倒风险；03病房空调温度设置26℃，但张阿姨觉得“后背凉”，自行加了一床薄被，需评估是否因术后体质虚弱导致畏寒，避免受凉诱发呼吸道感染。04这三个层面的评估，像三张网，把患者的“现在状态”和“潜在风险”都兜住了——而这，正是“消除隐患”的第一步。05

04护理诊断

护理诊断01基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：在右侧编辑区输入内容021.有深静脉血栓形成的风险（与术后卧床、活动减少有关）依据：患者术后24小时活动量减少，主诉下肢胀痛，高龄（68岁）、高血压病史均为DVT高危因素（Caprini评分3分，中危）。032.焦虑（与疾病影响家庭角色、担心术后恢复有关）依据：SAS评分52分，反复提及“怕耽误家人”“想早点回家”，睡眠质量下降（夜间觉醒2次）。043.潜在并发症：切口感染（与腹腔镜孔暴露、患者高龄有关）依据：虽然目前切口无渗液，但高龄患者组织修复能力下降，且家属带来的鸡汤可能导致血脂升高（间接影响切口愈合）。