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医学环境案例研讨教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为在临床一线工作十余年的护理工作者，我始终记得带教老师说过一句话：“每个病例都是一本活的教科书，它不仅记录着疾病的演变，更藏着患者对生命的渴望。”在医学教育中，案例研讨教学绝非简单的“病例复述”，而是通过真实情境的还原、多维度的评估分析、动态的干预反馈，帮助护理人员将理论知识转化为临床思维，将规范操作内化为人文关怀。

近年来，随着“以患者为中心”的整体护理模式推进，我们愈发意识到：护理工作的核心不仅是“解决问题”，更是“理解问题”——理解疾病如何影响患者的生理功能、心理状态及社会角色，理解不同个体对同一疾病的差异化反应。今天要分享的这例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的护理实践，正是这样一个典型案例。它贯穿了从急诊入院到康复出院的全周期护理，涵盖生理、心理、社会多层面的评估与干预，希望通过这堂研讨课，与各位同仁共同探讨“如何在复杂病情中抓住护理关键点，如何在技术操作中传递人文温度”。

02病例介绍

病例介绍2023年9月15日上午10:30，急诊室的平车推进来一位捂着胸口的老人。患者张某某，男，65岁，主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴大汗、恶心”。家属急得直抹眼泪：“他早上晨练时突然说胸口像压了块石头，歇了半小时没缓解，我们赶紧打了120。”

我快速查看生命体征：血压158/96mmHg（既往有高血压病史5年，未规律服药），心率112次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min）。患者面色苍白，皮肤湿冷，双手紧按胸骨中段，疼痛评分（NRS）8分（0-10分）。急诊心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），初步诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”。

病例介绍11:00，患者被紧急送入导管室行PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚。术后返回CCU（冠心病监护病房）时，血压132/82mmHg，心率88次/分，律齐，双肺底可闻及少许湿啰音，主诉胸痛缓解（NRS评分2分），但仍感乏力、焦虑：“护士，我是不是以后不能活动了？”

这例患者的特殊性在于：①有高血压未规范控制的基础病，增加了血管损伤风险；②发病后4小时内就诊，处于再灌注治疗的“黄金窗口”，但术后仍存在心功能不全风险；③患者文化程度较低（初中毕业），对疾病认知不足，心理负担重。这些特点都需要在后续护理中重点关注。

03护理评估

护理评估基于“奥瑞姆自理理论”和“护理程序”，我们从生理、心理、社会三个维度对患者进行了系统评估。

生理评估症状与体征：术后24小时内，患者仍有乏力（Barthel指数评分60分，部分依赖），双肺底湿啰音未完全消失（提示肺淤血），穿刺点无渗血，足背动脉搏动对称。实验室指标：术后6小时复查cTnI峰值8.9ng/mL（符合心肌梗死后动态变化），BNP（脑钠肽）580pg/mL（正常＜100pg/mL，提示心功能不全）。功能状态：床上翻身需协助，进食、如厕需部分帮助，咳嗽排痰无力（术后因疼痛不敢用力咳嗽）。

心理评估通过访谈（患者：“我以前能爬5层楼不喘气，现在翻个身都累，是不是废了？”）和焦虑自评量表（SAS）测评（得分52分，轻度焦虑），发现患者主要心理问题为：①对疾病预后的恐惧；②因活动能力下降产生的挫败感；③对家庭经济负担的担忧（患者为家庭主要劳动力）。

社会评估家属支持系统：配偶（58岁，家庭主妇）全程陪护，女儿在外地工作，2-3天能赶回来；经济状况：有城乡居民医保，自费部分约需1.5万元（患者反复询问“支架能用多久？复查贵不贵？”）。

04护理诊断

护理诊断心输出量减少（与心肌细胞坏死、泵血功能下降有关）——需重点监测，避免进展为心力衰竭。根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，按优先顺序整理护理诊断如下：活动无耐力（与心肌氧供需失衡、术后乏力有关）——影响康复进程，需制定个性化活动计划。急性疼痛（与心肌缺血缺氧及PCI术后组织损伤有关）——首优诊断，直接影响患者舒适度及心功能恢复。焦虑（与疾病突发、预后不确定及经济压力有关）——心理状态会影响生理恢复，需同步干预。

护理诊断潜在并发症：心律失常、心力衰竭、穿刺点出血/血肿（与心肌缺血再灌注损伤、术后抗凝治疗有关）——需严密观察，早期识别。

05护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期（术后3天）-中期（术后1周）-长期（出院前）”三级目标，并实施多维度干预。

急性疼痛管理目标：术后2小时内疼痛评分≤3分，24小时内消失。

措施：